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农村儿童常见急性中毒、意外伤害的现场救治福建省福州儿童医院重症医学科林东如常见急性中毒1病因2临床表现3检查4诊断5鉴别诊断6治疗7预后8预防急性中毒是指有毒性作用的物质通过不同途径进入体内，引起组织和器官功能性和器质性损害，出现中毒症状和体征，甚至危及生命。是儿科的常见急症之一。造成小儿中毒的原因主要是由于年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒物质。婴儿时期往往拿到东西就放入口中，使接触的毒物在短时间内通过吞食、吸入、皮肤吸收或注射途径进入体内，迅速引起症状，甚至危及生命，如食物中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒等。3岁以下儿童多见病因毒物品种繁多，按其使用范围和用途可分为下列几种：1.工业性毒物包括工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属、汽油、氯气、氰化物、甲醇、硫化氢等。2.农业性毒物有机磷农药、化学除草剂、灭鼠药、化肥等。3.药物过量中毒许多药物（包括中药）过量均可导致中毒，如地高辛、抗癫痫药、退热药、麻醉镇静药、抗心律失常药等。4.动物性毒物毒蛇、蜈蚣、蜂类、蝎子、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇等。5.食物性毒物过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食品添加剂。6.植物性毒物野蕈类，乌头，白果等。7.其他强酸，强碱，一氧化碳，化妆品，洗涤剂，灭虫药等。根据毒物吸收方式分为食入、吸入、皮肤接触吸收性毒物等临床表现中毒的临床症状与体征常无特异性，小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气、呕吐物的特殊气味；口唇甲床是否发绀或樱红；出汗情况；皮肤色泽；呼吸状态、瞳孔、心律紊乱等。因服用和接触毒物的种类不同，可出现不同的临床表现。１、若临床表现为过度出现分泌物，如流涎、流泪、排尿、排便多、胃肠道不适和出现频繁的呕吐、瞳孔缩小、肌纤维颤动，甚至弛缓性麻痹、意识模糊、抽搐及昏迷，首先应考虑为胆碱能毒性反应，因为由于乙酰胆碱酯酶的降解受到干扰，使乙酰胆碱增多，可见于有机磷酯和氨基甲酸酯杀虫剂。２、以口干、皮肤干燥、眼睛干、吞咽困难，肠鸣减弱，尿潴留、发热；皮肤发红、瞳孔明显扩大、视物不清和怕光、心动过速、谵妄和呼吸衰竭，应考虑搞胆碱能毒性反应。因为乙酰胆碱被各种药物拮抗后出现抗胆碱中毒，如癫茄类、阿托品、曼佗罗、东莨菪碱、抗组织胺药物３、当情绪不稳定、判断力下降、语言障碍、动作不协调、伴有眼球震颤，应考虑镇静剂或安眠药中毒。因为这类药物中毒，主要是以中枢神经系统抑制的症状，最常见的是巴比妥类药物所致。但严重的可表现为呼吸抑制和各种反射减弱，致迟缓性或无反射性昏迷，有少数的可出现病理症。４、若出现精神症状、烦躁、头痛、头晕、视力模糊、疲乏无力、四肢麻木、恶心、呕吐、口干、上腹部烧灼感、腹痛、心动过速、体温下降，同时伴有肝肾功能的损害，严重者造成死亡，应考虑毒鼠药中毒。５、小儿最常见的是食物中毒，如夏季的食物被细菌污染，食后引起的胃肠炎和中毒症状，临床主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等有消化道的症状，严重的伴有发热、脱酸中毒，甚至休克昏迷。在托儿机构还易引起集体中毒，因为中毒后的潜伏时间不长，一定要争取在服后4小时内洗胃，以加快毒物的排出。中毒是急诊，必须争分夺秒进行抢救。主要的治疗原则是：迅速清理残余毒物，维持生命体征，并尽早确诊，才能做出正确的治疗。检查检查对诊断起着重要的作用，以下检查分别用于不同的中毒。1.尿常规、尿色变化桔红色：灭鼠药（抗凝血类）、氯醛糖中毒；绿色：麝香草酚中毒；葡萄酒色：苯胺、硝基苯中毒；棕黑色：酚、亚硝酸盐中毒；蓝色：美蓝中毒。2.腹部X片检查用于金属、三氯乙烯、四氯化碳、氯化钾和高锰酸钾等中毒。3.心电图检查用于三环类抗抑郁药、氯喹、阿吗灵（出现宽大QRS波），以及某些抗心律失常药中毒。4.脑电图检查用于安定类或巴比妥类药物中毒（出现周期性等电位线，但并非表明脑死亡）。5.血流动力学检查用于严重的海洛因、钙离子拮抗剂、百草枯、金属（汞）蒸汽中毒，导致急性呼吸窘迫综合征和休克。6.内窥镜检查用于各种腐蚀剂经口腔、食道、胃肠道中毒。7.生化检查如电解质、血糖、血钙、阴离子间隙、渗透压、是否代谢性酸中毒等检查用于甲醇、乙醇、乙二醇、丙酮、乳酸、氰化物（低钙）、甲醛、乙醇等中毒。8.凝血功能用于灭鼠药（抗凝血类）、蛇毒、毒蕈等中毒。9.肝功能用于扑热息痛、毒蕈中毒。10.碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白测定用于一氧化碳、亚硝酸盐中毒。11.酶的测定用于有机磷（胆碱酯酶）农药中毒。12.毒物检测毒物分析是惟一客观的最后确定急性中毒诊断的方法。可以从容器、剩余毒物、可疑食物、水和染毒的空气，中毒者的呕吐物、胃内容物、第一次洗胃液，血、尿、大便中检测毒物或其代谢分解产物。毒物检测不但可以确定诊断，还可评估病重程度和预后（剂量-效应关系），并指导中毒的治疗。如快速及时的毒物分析（监测血中水平及变化）对治疗扑热息痛、酒精、苯巴比妥、氨甲酸盐中毒，改善预后都非常重要。一些中毒的特异性抗毒治疗可收到较好效果，如根据血中洋地黄浓度，计算并用洋地黄抗体治疗洋地黄中毒。诊断由于毒物种类极多，临床表现各异。临床医师可以根据中毒患儿的面容、呼出气味、症状、其他体征、排泄物的性状等结合病史，综合分析，得出初步诊断；此外还可根据所在地域流行病学发病率较高的中毒毒物进行筛选和鉴别。鉴别诊断对诊断一时不明确且伴昏迷者，应与下列疾病进行鉴别：低血糖；酮症酸中毒；颅内出血；中枢感染；肝性脑病；尿毒症；电解质紊乱治疗（一）中毒的一般处理措施1.治疗原则应立即治疗。诊断未明以前进行一般中毒急救处理，诊断一旦明确，尽快应用特效解毒剂。以排除毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持生命器官的功能；采取措施减少毒物的吸收，促进毒物排泄。2.尽快清除毒物（1）接触中毒的处理立即脱去污染的衣服，用清水冲洗皮肤，毛发及指甲部位应反复冲洗。强酸、强碱等腐蚀性毒物可先用大量清水冲洗，然后强酸可用3%～5％碳酸氢钠、强碱用3%～5％醋酸或食用醋清洗。毒物溅入眼睛内，应立刻用生理盐水或清水冲洗，忌用拮抗剂，然后送眼科处理。有机磷可用肥皂水或清水冲洗，敌百虫忌用肥皂水冲洗（2）吸入中毒的处理患儿应立即移离有毒场所，移到新鲜空气处，吸出呼吸道分泌物，必要时吸氧。（3）口服中毒的处理可采用催吐、洗胃、导泻或洗肠，以清除毒物。1）催吐适于年龄较大、神志清、食入毒物在4～6小时以内的患儿。催吐时要注意患儿体位和全身状态，危重患者应侧卧，头向一侧，以防止吐物吸入气管内，每次催吐应有一定间隔，以便患者适当休息。持续惊厥、深度昏迷、服入强腐蚀剂、煤油，或者有严重心脏病，食管静脉曲张及6个月以下婴儿不能用此方法。催吐的方法有两种：①刺激引吐用压舌板、筷子或手指，刺激咽部和咽后壁，使之引起呕吐，可喝适量清水、盐水或选用的液体，然后再促使呕吐，反复进行，直至吐出液变清无味为止。②药物催吐现已少用。2）洗胃一般洗胃应在服入毒物后1～4小时内进行，但是有些毒物的颗粒可存在于胃黏膜皱襞中，有些油状毒物在胃内可存留12小时以上，此时尽管胃已排空，洗胃仍有治疗作用，尤其是在：①毒物量进入较多；②毒物在胃内排空时间长，如有机磷中毒；③毒物吸收后有可能从胃再分泌者，如鸦片类；④带肠衣的药片等情况下。强酸、强碱中毒患儿切忌洗胃，以防穿孔。昏睡、惊厥或无法保持呼吸道通畅的患儿，洗胃前必须插入带气囊的气管导管以保持呼吸道通畅。洗胃时应注意让患儿侧卧，头呈微低位，经口或鼻插入大孔胃管，每次灌入洗胃液应少量，不超过同年龄胃容量的1/2，反复冲洗。洗胃液应根据毒物性质决定，不明确毒物时，可用温生理盐水。（4）导泻临常最常用的是硫酸镁，配成25%的溶液，口服或胃管灌入。（5）洗肠用于中毒时间久，毒物滞留肠内，肠蠕动减弱致泻药无效（如巴比妥类中毒）时，可用1%温盐水、1%肥皂水或清水；也可加入活性炭，反复灌洗，直至洗出液变清为止。3.防止毒物吸收（1）蛇咬、蝎蛰中毒的的处理中毒处近心端用止血带结扎，制动，每15分钟放松1分钟。若强毒注入，应切开冲洗排毒。（2）口服中毒的处理在催吐、洗胃当中或其后，可给予拮抗剂直接与未被吸收的毒物发生作用，以减低毒性或防止吸收。强酸中毒可用弱碱中和，强碱中毒可用弱酸中和。牛奶、豆浆、蛋清有中和酸、碱的作用。碳酸氢钠忌用于中和胃内强酸腐蚀中毒，以防胃穿孔。②活性炭。③氧化解毒：1：5000高锰酸钾。④沉淀解毒：牛奶、蛋清以及钙剂。⑤转变为无毒化合物：如砷或氰化物中毒时，用硫代硫酸钠生成无毒的硫砷化物或硫氰化物。⑥保护黏膜，延缓吸收：牛奶、豆浆、蛋清、面糊、米汤、脂肪（油类）。4．促进毒物排泄毒物吸收后，较多由肝脏解毒，或由肾脏排泄，所以可选用以下方法排毒。（1）利尿静脉点滴5%～10%葡萄糖溶液可以冲淡体内的毒物浓度，增加尿量，促使排泄，并有保护肝肾的作用应用利尿药，如速尿；碱化尿液，可用碳酸氢钠溶液1～2毫摩尔/千克，静脉滴注1～2小时，滴注速度应维持尿pH7.5～8为标准。（2）透析疗法危重的急性中毒患儿，可采用透析疗法增加毒物排出。常用的有直肠透析、腹膜透析、血液透析。（3）其他如血液灌流法、血浆置换等。5.高压氧疗法适用于各种中毒引起的严重缺氧。在一氧化碳中毒时，应用高压氧治疗，可以促使一氧化碳与血红蛋白分离。6.对症治疗监测病情，注意中毒患儿的一般情况，特别是神志、呼吸和循环状态，以判断中毒的轻重；建立良好呼吸道和足够的通气，建立循环通道，及时纠正循环灌注不良或循环衰竭。有危及生命的症状如惊厥、呼吸困难、循环衰竭等，应立即对症抢救治疗。7.特殊治疗有些中毒有特效解毒药，一旦确诊，应尽快使用。有机磷中毒用解磷定及阿托品；麻醉剂中毒用纳络酮；亚硝酸盐中毒用亚美蓝（美蓝）；砷、汞、金、铜、铬、钨等中毒用硫代硫酸钠等。（二）常见药物、金属化学物质中毒的主要处理原则1.水杨酸盐以5%碳酸氢钠或1：5000高锰酸钾溶液洗胃；静脉点滴5%碳酸氢钠及维生素K，以补液利尿，碱化尿液。2.巴比妥类及苯二氮䓬类1：5000高锰酸钾洗胃；肌注苯甲酸钠咖啡因；或静注贝美格；或肌注纳洛酮；4～6小时后可重复1次，直至神志转清。注意呼吸和循环支持。3.颠茄类1：5000高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻；新斯的明每3～4小时肌注1次。直至瞳孔缩小。肾上腺皮质激素，并注意呼吸支持。4.氨茶碱反复以1：5000高锰酸钾洗胃，导泻，洗胃后胃管内注入活性炭，注意镇静止痉、纠正低血钾，休克及心律失常，补液利尿。严重者可给予透析治疗5.麻黄碱肌注氯丙嗪或酚妥拉明静脉滴注，维持血压正常后逐步撤除。6.乙醇中毒1小时内用温开水洗胃，静注25%～50%高渗葡萄糖，纠正电解质紊乱和酸中毒，并补充维生素B1及维生素B6。伴肝肾功能障碍者可考虑透析治疗。7.氯丙嗪1：5000高锰酸钾反复洗胃，导泻，洗胃后可胃管内注入活性炭，保暖，减少搬动，防止直立性休克；酌情给予升压药（多巴胺或间羟胺。8.阿片口服中毒者可予1：5000高锰酸钾或活性炭悬液洗胃；纳洛酮肌注或静注，数分钟后可重复应用；防治脑水肿及肺水肿。9.亚硝酸盐中毒6小时内给予洗胃，导泻，清除胃内余下毒物。1%亚甲蓝稀释后缓慢推注，或维生素C静注。10.铅中毒急性食入中毒者以1%硫酸钠溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清；及早应用依地酸钙钠或二巯丁二钠静脉缓注。药物3～4天为一疗程，休息3～5天。一般用4～6个疗程。11.汞中毒（误食）立即用5%活性炭悬液，并口服牛奶或蛋清；硫酸镁导泻。有全身中毒症状者可用5%二巯丙磺钠肌注。肾衰竭者给予透析治疗。12.强酸碱类皮肤、五官等接触部分用清水冲洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一般禁止洗胃及催吐；强酸中毒可口服4%氢氧化铝10～20毫升或蛋清、豆浆等；强碱类则口服1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，症状严重者可给予地塞米松静注。13.氰化物给予吸氧及