农药中毒---有机磷农药中毒

1农药中毒近代广泛应用不同效能的农药来刺激作物生长、清除杂草和防治虫害等以获得高产和丰收。农药中以杀虫药应用最为广泛，由于其对人畜的毒性，可在生产、运输、分销、贮存、使用过程中过量接触，以及残留在农作物的量过多、污染食物和意外服用均可引起农药中毒(pesticidespoisonig)。常用的农业杀虫药在20世纪50年代以有机氯杀虫药中氯代烃类（二二三、六六六）为主，已被许多国家禁用。以后曾生产在土壤和体内残存时间较短的氯化撑奈类（如氯丹、狄氏剂、艾氏剂）和氯化效烯类（毒杀芬）农业杀虫药，目前亦较少使用。60年代，有机磷类农业杀虫药在世界各地普遍生产和使用。70年代后，氨基甲酸酯类、杀虫脒和拟除虫菊酯类等新型低毒高效农药相继投入使用。我国目前农业杀虫药的使用，仍以有机磷类最为普遍，虽然其中对人畜毒性大的品种已被毒性小的取代，但中毒发病率仍然高居各类农药之首。以下分别介绍目前常用的有机磷类、氨基甲酸酯类农药中毒。有机磷农药中毒有机磷农药(organophosphorouspesticides)是我国目前广泛应用的农用杀虫剂，属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物。有机磷农药目前有一百多种，其杀虫力高，但对人畜毒性也较强。按其毒性程度，可分为剧毒、高毒、中毒、低毒4类。①剧毒类：LD50l0mg／kg，如甲拌磷(3911)、对硫磷(1605)、内吸磷(1059)。②高毒类：LD50为10～l00mg／kg，如甲基对硫磷(甲基1605)、敌敌畏(DDVP)等。③中毒类：LD50为100～1000mg／kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫等。④低毒类：LD501000～5000mg／kg，如马拉硫磷、氯硫磷等。有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且具有蒜味，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解破坏，但敌百虫性质特殊，遇碱变为毒性更大的敌敌畏。[病因病理]一、西医病因病理（一）发病因素有机磷农药中毒可经过消化道、呼吸道、皮肤及粘膜等3种途径侵入人体而引起急性中毒。临床上常见的是误服、自服或在制造、包装、贮运、使用杀虫药过程中不注意防护所致。（二）发病机理有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷杀虫药主要在肝内代谢进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强。有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。有机磷农药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱酯酶能力，从而使乙酰胆碱积蓄引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列中毒症状和体征，根据其作用部位可出现M样作用-毒蕈碱样症状(副交感神经)、N样作用-烟碱样症状(交感神经及运动神经)及中枢神经系统症状。（见下详述）。2[临床表现]一、临床症状一、急性中毒胆碱能危象：急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途经密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2-6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。1．毒蕈碱样症状（M样作用）主要为支配腺体和平滑肌的副交感神经末梢兴奋所致的症状表现：①因腺体分泌增加，见多汗，流涎，支气管分泌物增加，咳嗽，咯痰，鼻孔有白色泡沫状分泌物。严重可出现肺水肿、咯出粉红色泡沫痰、呼吸困难、发绀等，双肺满布湿啰音，若有气管平滑肌痉挛，双肺还可闻及哮喘音。②因胃肠平滑肌痉挛，见腹痛，恶心，呕吐，大便失禁等。③因虹膜括约肌受影响，见瞳孔缩小，视力模糊，对光反应迟钝，甚至消失等。2．烟碱样症状（N样作用）主要为支配骨骼(横纹)肌的运动神经末梢和交感神经节前纤维(包括支配肾上腺髓质交感神经)兴奋所致的临床表现：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多积蓄和刺激，令运动神经末梢过度兴奋，可引起肌肉震颤、痉挛，常从小肌群开始，逐渐发展到全身肌肉，患者常感觉胸部发紧，压迫感，动作不协调，甚至出现全身肌肉抽搐；严重者随后表现为抑制，或见肌无力，肌麻痹(包括呼吸肌麻痹，故可死于呼吸肌麻痹)。3．中枢神经症状中枢神经的突触也有胆碱能作用，有机磷中毒时，脑内的突触因乙酰胆碱积聚刺激而使传导加快，引起中枢神经功能障碍：①初期表现为过度兴奋，可见头痛，头晕失眠，烦躁不安，发热。②后期则出现抑制症状，如嗜睡，乏力，精神恍惚，惊厥，昏迷等。严重者可发生脑水肿，出现癫痫样抽搐，瞳孔不等大等圆。病人最终可死于呼吸中枢麻痹。二、迟发性多发性神经病急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经节病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。三、中间型综合征少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24-96小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。四、局部损害敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。二、实验室及其他检查（一）全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱酯酶测定是诊断有机磷中毒，并判断其中毒程度的重要指标。同时也是观察疗效和预后的参考指标。（二）阿托品试验试验方法是用1mg～2mg阿托品肌肉注射或静脉注射，如果是有机磷中毒，则10分钟后可见心率减慢，毒蕈碱样症状减轻。10分钟后如出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔散大、心率加快、鼻干燥等阿托品过量的表现，则提示可能不是有机磷中毒。（三）尿中有机磷代谢产物测定可作为毒物接触的标志。“敌百虫”中毒时，尿中三氯乙醇含量可增高；“对硫磷”“甲3基对硫磷”等中毒时，尿中有其氧化产物对硝基酚。[诊断与鉴别诊断]一、诊断要点急性有机磷中毒可根据有机磷杀虫药接触史，结合临床呼出气体多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。急性中毒程度分级：轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50%。中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%-30%。重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下。附：有机磷农药急性中毒症状鉴别诊断表鉴别项目鉴别内容毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状侵袭部位1．副交感神经节前及节后纤维(支配脏器平滑肌、腺体和虹膜括约肌)2．部份交感神经节后纤维(支配汗腺、横纹肌血管)1．交感神经节前纤维(包括支配肾上腺髓质交感神经)2．骨骼肌的神经肌肉接头中枢神经系统的突触临床表现头晕，头痛；多汗；流涎，食欲不振；恶心，呕吐，腹痛，腹泻；呼吸困难，支气管分泌物增多，发绀，甚至肺水肿；瞳孔缩小，视力模糊。肌肉颤动，呼吸肌力减弱，甚至呼吸肌麻痹；全身紧束感，动作不灵活；气急；脉搏加快，血压升高，可有谵语，部分有轻度意识障碍。头晕，头痛；发热；神志障碍如烦躁不安，抽搐，意识不清，大小便失禁，昏迷等。胆碱酯酶活力（CHE）50～70％30～50％30％中毒类型多见于轻度中毒多见于中度中毒多见于重度中毒二、鉴别诊断1．食物中毒：发病前有不洁饮食史，以急性胃肠炎表现为主。无肌震颤、瞳孔缩小、肺水肿等症状。2．阿片类中毒：阿片类中毒病人可见瞳孔缩小、呼吸抑制、肺水肿等临床表现，应与有机磷中毒仔细鉴别，鉴别诊断主要通过病史、病人呼出气味、全血胆碱酯酶活力测定。[治疗]一、西医治疗(一)治疗原则清除毒物，使用解毒药物，对症支持。(二)治疗措施1．清除毒物，防止毒物继续吸收。(1)初步处理立即将患者搬离有毒环境，去除被毒物污染的衣物，然后用肥皂水或2％碳酸氢钠液洗去皮肤毛发上的毒物。清洗必须彻底，敌百虫中毒忌用碱性溶液，因在碱性环境中可变成毒性更强的敌敌畏；还要注意清洗时切勿用热水，以免皮肤血管扩张而促进毒物的吸收。眼睛4如受污染，应迅速用生理盐水或2％碳酸氢钠溶液冲洗，然后滴1％阿托品1～2滴。(2)洗胃及导泻对口服中毒者，立即进行彻底有效的洗胃，这是抢救成功与否的关键环节。以前的提法是服后6小时以内应洗胃，但实际上即使中毒已达24小时仍应进行洗胃，并且要反复清洗，务求达到彻底。因为有机磷进入消化道后，由于保护性反应，加上阿托品的作用，胃排空时间延长，同时在胃粘膜皱襞的毒物是不容易被排空的，如不能及时反复彻底地洗胃，则毒物将继续不断的被吸收而加重中毒症状。洗胃应注意的几点：①胃管口径要大，且应要有多个进出水孔以防堵塞而失败。②深度以50公分左右为宜，如果太深则有可能滑进幽门而起不到洗胃的作用。体位最好是侧卧位，避免呛入气管，在洗胃过程中如能转动体位则更好，可以防止有死角的存在。③每次灌入液体以300ml～500ml为宜，液量太少清洗困难，液量太多则可使胃内压力增高，幽门扩张使毒物迅速进入肠腔，给清除毒物带来不必要的困难。④液体温度以25℃～30℃为宜，因为温度太低会引起寒战，而过热则使粘膜血管扩张而加速毒物吸收。⑤洗胃液总量可为5000ml～10000ml左右，甚至更多，以洗胃液澄清透明为度，洗胃液种类不必过分强求，除敌百虫外均可用4％碳酸氢钠溶液，因为多数有机磷酸酯类均易在碱性环境中分解失效，但硫代磷酸酯类(如对硫磷、硫普特、马拉硫磷等)中毒禁用高锰酸钾洗胃(因可氧化为毒性更强的对氧磷)。而二嗪农和八甲磷在酸性环境中易分解失效，故可先用1％醋酸洗胃。但在临床经常是很难准确及时知道毒物的种类，而目前有些农药为复合品，所以还是以清水或生理盐水洗胃最合适，来源也最方便。⑥如果服毒前是饱食的，应先行催吐，将胃内容物吐出后再行洗胃，以免食物堵塞胃管而致洗胃失败。⑦洗胃后应注入活性炭及硫酸镁或硫酸钠30ml～50ml以导泻，清除肠腔中之毒物，另一方面在抢救过程中因需注射大量的阿托品而致胃肠蠕动减弱，甚至出现肠麻痹，所以导泻药剂量不宜太小。注意禁用油类泻剂。有报道提出洗胃后可灌入解磷定1g～2g及导泻药。认为复能剂灌入胃内，不但能复活被抑制的胆碱酯酶，而且可以直接与有机磷化合物结合使其解毒，从而阻止中毒过程。⑧洗胃后不应马上拔除胃管，这样既可以方便观察，在必要时还可再行洗胃，或是灌入食物及药物。2．应用特效解毒剂针对过量的乙酰胆碱，可给予阿托品；为了使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，可给予胆碱酯酶复能剂——解磷定、氯磷定、双复磷等。(1)阿托品阿托品能抑制胆碱能神经过度兴奋，对消除和减轻毒蕈碱样作用有明显效果，也能解除一部分中枢神经系统中毒症状，兴奋呼吸中枢，但对烟碱样作用无效，也不能恢复胆碱酯酶活力。阿托品静脉注射后1～4分钟开始发挥作用，8分钟时作用达到高峰。应用阿托品应注意几点：①关键在于早期、足量，力求在短时间内达到“阿托品化”。在达到阿托品化的同时，要注意不应过量以免引致阿托品中毒(见下之“阿托品中毒与有机磷中毒鉴别表”)。②阿托品化指标：a.瞳孔较前散大，不再缩小。但要注意若眼部受农药污染，则虽用阿托晶瞳孔也可不散大。b.口干，皮肤干燥。5c.颜面潮红(晚期昏迷病人可不潮红)。d.肺部啰音减少或消失(并发肺炎的病人啰音不消失)。e.心率加快。③在用药过程中由于阿托品作用时间短而有机磷抑制胆碱酯酶时间长，所以要反复给药，到“阿托品化”后才开始减少剂量及延长间歇时间。原则是剂量先大后小，间歇时间先短后长，用药要早，撤药要缓慢。一般要求阿托品化后改为维持量。④静脉给药以推注为主，这样既可快速达到阿托品化，又可便于观察病情。病情稍稳定后，静脉滴注时最好用输液泵，便于掌握药量。⑤推注后1～4分钟开始发挥作用，8分钟达到作用高峰，故在反复给药过程中间歇时间不应少于10分钟。⑥“阿托品化”后不能骤然停药，应逐渐减量，先减少每次用药量，再延长给药时间，密切观察，以防用量不足或过量中毒。⑦阿托品化应维持48