冠心病心绞痛综述

冠心病心绞痛综述班级：中医学（临床）2班姓名：张森悦学号：2012204013日期：2014年5月2日冠心病心绞痛综述1.现代医学对冠心病心绞痛的认识1.1概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）,简称冠心病，也称缺血性心脏病。临床通常所称的冠状动脉性心脏病或冠心病，一般指的就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。1979年WHO将冠心病分为以下5型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，是冠心病最主要和最常见的类型。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢，持续数分钟，经休息或用硝酸酯制剂后往往迅速消失。劳累、情绪变化、饱食、受寒、阴雨天气、高血压等为心绞痛发作的常见诱因。本病多见于男性，发病年龄多在40岁以上，女性多发生于绝经期前后【1】【2】。1.2心绞痛的发病机制心绞痛的发生是由于短暂的心肌缺血。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。心肌由于不断地进行节律性收缩，对氧的需求量很大，对血流中氧的摄取率远高于其他组织器官。当心肌需氧量增大时，主要是通过提高冠状动脉血流量来增加供血。动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄时，其血流量减少，扩张性也减弱。心脏一旦负荷突然增大，如体力活动、劳累、激动等，心肌氧耗量增加，对血液的需求增加，而冠状动脉的固有狭窄限制了血液供应能力，则导致缺血缺氧。各种原因如吸烟、神经体液调节障碍等，引起冠状动脉痉挛，或突然发生循环血流量减少，如休克、心动过速等，使冠状动脉血流量突然降低，也可导致心肌血液供给不足。慢性稳定型心绞痛的最常见促发因素是心肌氧耗增加。不稳定型心绞痛的发生常常有新近的冠状动脉病变进展，包括血小板聚集、血栓形成、冠状动脉收缩等，导致氧供显著减少，同时存在心肌氧耗的增加。心绞痛发作时产生疼痛的机理可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚了过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应脊髓段，传入大脑，产生疼痛感。同时也不能否认在心肌缺血时由于心肌的异常牵拉所引起的疼痛。根据牵涉性或感觉性疼痛的学说，由内脏产生的痛觉常反映在进入相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，由此可以解释心绞痛时多种临床表现。有的患者心肌缺血时并不发生心绞痛，这可能与其内源性止痛物质增加或其疼痛阈值提高有关。因此，心肌缺血时产生的疼痛与心肌缺血的程度及心肌缺血的原因和预后均无关【2】。1.3心绞痛的临床表现1.3.1心绞痛的临床特征心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，其疼痛的特点为：（1）诱因：疼痛常由体力活动、情绪激动、饱餐、排便、寒冷以及大量吸烟等原因诱发，贫血、脱水、心动过速或休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是之后。（2）疼痛部位、范围和性质：典型心绞痛以突然发生的胸骨后或心前区压榨性、窒息样、紧缩感和闷胀性疼痛为特点，可放射至左肩、左上肢内侧、颈部、下颌、左肩胛部、左侧无名指和小指，严重时可有濒死感及恐惧感，往往迫使病人立即停止活动。疼痛范围呈片状，有手掌和拳头大小，界限不清。如能用一手指明确指出疼痛部位，多不是心绞痛，刀扎样和针刺样疼痛多不是心绞痛。（3）疼痛持续时间：疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟。休息或去除诱因或含化硝酸甘油常在3～5分钟内症状消失。（4）不典型心绞痛发作：疼痛可出现在上腹部、颈部、下颌、左肩胛或右前胸等部位，疼痛较轻，可仅有心前区不适感、难以形容的闷胀感，个别为食管烧灼感。（5）体征：心绞痛发作时，病人表情焦虑，皮肤苍白，出汗。血压可增高或降低，心率可正常、增快或减慢，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉【2】。1.3.2心绞痛的临床分型对心绞痛按表现特点进行分类分型有助于认识理解其病理生理特点，并有利于指导临床治疗。1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组制定的“缺血性心脏病的命名和诊断标准”是心绞痛临床分型的基本标准。目前临床普遍采用的是将心绞痛首先分为稳定型和不稳定型心绞痛两大类，然后对后者再作进一步分型。（1）国际心脏病学会和协会及世界卫生组织的分型标准①劳力型心绞痛：由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，疼痛经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失。可分为3类：a.初发劳力型心绞痛：劳力型心绞痛病程在1个月以内；b.稳定劳力型心绞痛：劳力型心绞痛病程稳定1个月以上；c.恶化劳力型心绞痛：同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然增加。②自发型心绞痛：特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见血清酶的变化，心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发型心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛合并存在，患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现。有时，患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图和酶的特征性变化。某些自发型心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高，称为变异型心绞痛。初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”【2】。（2）当前临床普遍采用的分型①稳定型心绞痛：即上述稳定劳力型心绞痛，是由于劳累引起心肌缺血，造成的胸部及附近部位的不适症状，伴心肌功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为阵发性的前胸压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至两臂和右臂的外侧面，或颈与下颌部，持续几分钟之久，经休息或舌下含用硝酸甘油后往往迅速消失。它的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要（冠状动脉供血不足）的结果。根据心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响，加拿大心脏协会（CCS）将稳定型心绞痛分为IV级：I级：日常体力活动不引起心绞痛。通常的步行或上楼并不引起心绞痛发作，但可发生于强烈或长时间的劳力情况下(指工作或体力活动)。II级：日常体力活动轻度受限。心绞痛发生于快速步行或上楼、上坡，餐后步行或上楼，或者在寒冷情况下，顶风逆行时，情绪激动时，或醒来时的最初几小时内。平地行走两个街区，或常速情况下上相当于3楼以上的高度能诱发心绞痛。III级:日常体力活动明显受限。心绞痛发生于平地行走1到2个街区，或以平常的速度上3楼。IV级：任何体力活动均可引起心绞痛发作。②不稳定型心绞痛：是动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的破溃表面的血栓形成及远端小血管栓塞所导致的一组临床症候群。不稳定型心绞痛的定义根据以下三个病史特征做出：a.在相对稳定的劳力型心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛（更重、持续现代医学对冠心病心绞痛的认识105时间更长或更频繁）。b.初发的心绞痛（通常在1个月内）、由轻微的劳力活动即引起心绞痛。在静息和很轻劳力时出现的心绞痛。c.缺血性不稳定型心绞痛发作与明显的诱发因素有关，如贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常等，称为继发性不稳定型心绞痛。变异型心绞痛以静息时心绞痛为特征，为不稳定型心绞痛的一种类型。根据不稳定型心绞痛发生的严重程度和临床环境，可将不稳定型心绞痛作以下分级（Braunwald分级）：I级：初发的、严重或加剧性心绞痛。发生在就诊前2个月内，没有静息时疼痛。每日发作3次或3次以上，或者稳定型心绞痛患者心绞痛发作更频繁或更严重，持续时间更长，或诱发体力活动的阈值降低。II级：静息型亚急性心绞痛。在就诊前一个月内发生过一次或多次静息性心绞痛，但近48小时内无发作。III级：静息型急性心绞痛。在48小时内有一次或多次静息性心绞痛发作。A级：继发性不稳定型心绞痛。在冠状动脉狭窄的基础上，同时伴有冠状动脉血管床以外的疾病引起心肌氧供和氧需之间平衡的不稳定，加剧心肌缺血。这些因素包括：贫血、感染、发热、低血压、快速性心律失常、毒性弥漫性甲状腺肿、继发于呼吸衰竭的低氧血症。B级：原发性不稳定型心绞痛。没有可引起或加重心绞痛发作的心脏以外的因素，并且病人2周内没有发生过心肌梗死。这是不稳定型心绞痛的常见类型。C级：心肌梗死后不稳定型心绞痛。在确诊心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛。约占心肌梗死病人的20﹪【2】。1.4心绞痛的诊断（1）病史与症状：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立心绞痛的诊断。根据疼痛的病史、部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式，进一步确定心绞痛的分型分级诊断。（2）体征：通常患者无明显阳性体征，当有下列体征时有助于诊断。心前区痛伴心率加快和血压升高；心前区痛伴新加强的第四心音；心前区痛伴新的短暂的心尖部收缩期杂音；心前区痛伴第二心音逆分裂，症状缓解后消失。（3）辅助检查：各种辅助检查可为心绞痛的诊断提供客观依据。冠状动脉急、慢性缺血时，心电图通常可出现ST段和T波的改变；普通心电图未见明显异常者，可做运动负荷心电图和动态心电图检查；冠状动脉造影能够显示冠状动脉血管各个分支，了解其解剖的详细情况及侧支循环状况，确定冠状动脉病变部位和程度，被称为诊断冠心病的金标准；此外，放射性核素心肌显像和超声心动图检查也可为诊断提供帮助【2】。本病需与急性心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛（包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等）、肋间神经痛及肋软骨炎、心脏神经症相鉴别，不典型的心绞痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别【1】。1.5心绞痛的治疗纠正冠心病的各种易患因素，延缓动脉粥样硬化的进展。对稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，根据其不同的病理特点，分别采用相应的治疗对策。硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂是心绞痛药物治疗的三大支柱，近年通过广泛深入开展冠心病基础、临床和循证医学研究，已经对这些药物的治疗作用和使用方法有了崭新的认识，用药有了更充实的理论依据，减少了盲目性。冠心病介入治疗方法，对去除冠脉狭窄，改善心肌供血，效果迅速可靠，目前已广泛应用。1.5.1抗心肌缺血的综合防治①戒烟：烟草可促进动脉粥样硬化病变进展，增加心肌耗氧量，降低冠状动脉血流量，刺激冠状动脉痉挛，诱发心肌缺血发作，并可降低心绞痛药物的疗效，故必须戒烟。②调节血脂：降脂治疗可显著改善预后，提高总的生存率，减少心血管疾病病死率。③控制高血压：高血压作为一种致病因素参与了动脉粥样硬化病变的发生发展，高血压可使冠状动脉血流储备降低，高血压及其所致左心室肥厚增加心肌耗氧量，可使原有心绞痛加重。④治疗其他相关疾病：如糖尿病、肥胖症、肝病、肾病综合征、甲状腺疾病等。1.5.2稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛除应用以上综合防治措施，主要以药物治疗。根据病情，可单独选用、交替应用或联合应用抗心绞痛药物，对某些冠状动脉严重狭窄患者可施行冠脉血管重建术。①硝酸酯制剂近年的研究证明硝酸酯类药可刺激舒血管物质一氧化氮(NO)、前列环素的释放，抑制血小板的黏附和聚集。通过上述作用，用药后可增加稳定型心绞痛病人的运动耐量，减轻心绞痛的发作，改善病人生活质量。常用制剂包括：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。②β受体阻滞剂该类药可减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。常用制剂包括：美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、比索洛尔、塞利洛尔等。冠状动脉痉挛