冠心病患者心率管理与交感兴奋.

1冠心病患者心率管理与交感兴奋2•心率与心血管事件及死亡率的关系•交感神经过度激活的危害•β受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐•β受体阻滞剂国内应用现状•β受体阻滞剂的选择内容3•交感神经过度激活，主要表现为–心跳呼吸加快、血压升高–血糖升高、周围血管舒缩障碍–多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽–眼球突出、眩晕、灼性神经痛等•通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动心率加快——交感神经过度激活的表现之一神经系统疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社;2008:56SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–5574KollochJ.etal.EurHeartJ.2008;29:1327-34•静息心率每增加5bpm，不良终点事件发生风险增加6%心率加快预示心血管事件风险增加502010403006003.54.04.53.02.52.01.51.00.5不良终点事件发生率(%)估计的风险率终点事件（%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率随访时的平均心率(bpm)INVEST研究:n=22，576心率加快增加高血压患者的死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分组，与心率＜65次/分组比较，有显著统计学差异。Framingham研究：5209例男性随访36年心率加快增加心肌梗死患者住院风险P=0.0066危害比=1.46(1.11–1.91)00.511.5208462HR70次/分HR≥70次/分时间（年）事件发生率（%）LangCCetal.Atherosclerosis2010;212:1–8心率减慢改善冠心病患者心肌缺血降低心梗后死亡率FoxK.etal.JAmCollCardiol2007;50:823–30.心率减慢与心肌缺血R2=0.9627060504030201000510152025心率减慢（bpm）运动诱发心肌缺血时间的变化（S）心率减慢与心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400510152025心率减慢（bpm）死亡率降低（%）•心率与心血管事件及死亡率的关系•交感神经过度激活的危害•β受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐•β受体阻滞剂国内应用现状•β受体阻滞剂的选择内容心率加快只是交感神经过度激活的一个标志交感神经过度激活是关键在控制心率的同时，需更加关注抑制交感神经过度激活交感神经过度激活对各系统的影响•↑心输出量和心率•↑心脏作功•左室肥厚•心律失常的发生•↑胰岛素抵抗•血脂异常•↑血小板活化•↑红细胞压积•血管肥厚•内皮功能障碍•血管重构•动脉粥样化形成•Na潴留•肾血管收缩•RAAS激活朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A交感神经过度激活引发心血管事件交感神经兴奋↑血压↑（血压晨峰）左心室搏出做功↑冠脉血管张力↑血流速度↓血小板凝聚力↑纤溶活性↓斑块破裂动脉血栓形成高凝状态心血管事件高血压：交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死：交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤交感神经过度激活导致心肌重构JessupM.etal.NEnglJMed2003;348:2007-18.KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.交感神经过度激活加重动脉粥样硬化动脉内膜平滑肌动脉管腔交感神经物质释放收缩舒张交感神经过度激活副交感神经活性降低动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足内皮因子•当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃•管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂•高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂交感神经过度激活加速粥样斑块破裂陈在嘉..中华医学信息导报,1999；11：11-13.•心率与心血管事件及死亡率的关系•交感神经过度激活的危害•β受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐•β受体阻滞剂国内应用现状•β受体阻滞剂的选择内容•交感神经过度激活---在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS激活•儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过1受体通路介导•β受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用受体阻滞剂抑制交感神经过度激活中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.年龄（岁）收缩压（mmHg）美国心血管合作项目：051015202530357070-79≥80100100-139≥140随访2年中的死亡危险（%）用β受体阻滞剂不用β受体阻滞剂在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，β受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.121086420倍他乐克®缓释片95mg/天倍他乐克®平片200mg/天倍他乐克®平片安慰剂30天内心绞痛发生次数102.14倍他乐克®缓释片2.68P0.001P0.001（n=52）受体阻滞剂有效减少稳定性心绞痛发作（n=52）（n=52）受体阻滞剂有效改善心力衰竭患者预后MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.随访时间（天）累积死亡率(%)20155010P=.0062(经调整)倍他乐克®缓释片(n=1990)安慰剂(n=2001)MERIT-HF研究：n=39916000400300200100500风险下降34％00.511.522.5P=0.04术前使用β受体阻滞剂(n=637)PCI前应用受体阻滞剂可有效降低冠心病患者死亡率术前未使用β受体阻滞剂(n=1020)SharmaSKetal.Circulation2000;102:166-72随访15±3个月死亡率（%）0.781.96这是一个前瞻性研究，共入组接受冠状动脉介入治疗的患者1675例，有643人（38.4％）术前使用β-受体阻滞剂。中期随访时间为15±3个月，术前使用β-受体阻滞剂治疗的患者与那未使用β-受体阻滞剂的患者相比死亡率显著降低（0.78％和1.96％，P=004）。结论：PCI术前使用β-受体阻滞剂具有心脏保护作用。PCI后应用受体阻滞剂可有效降低心肌梗死患者死亡率生存率（%）使用受体阻滞剂未使用受体阻滞剂P=0.001499.2%98.7%1P=0.131993年1月-1999年6月进行的一项前瞻性研究，共入组4553例心肌梗死患者，成功施行PCI术后，其中有2056例（45%）使用BBs，结果在术后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，术后1年的病死率由6.0%降至3.9%。ChanAWetal.JAmCollCardiol2002;40:669–750246810121.000.980.960.940.920PCI后时间（月）96.1%94.0%•除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：B）•如果没有禁忌证（如心力衰竭）不论是否进行PCI治疗24小时内给予β-阻滞剂（通过常规口服途径）。•除非有禁忌证，所有康复后UA/NSTEMI患者均应使用β受体阻滞剂。如果开始没有及时应用，应在缺血事件发生后的几天内开始治疗；并长期使用。（证据级别：B）•中度或重度左心衰竭的康复后UA/NSTEMI患者β阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。（证据级别：B）2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊疗指南更新AndersonJLetal.JACC2011；e215–3672010年中国高血压防治指南β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可以保护靶器官、降低心血管事件风险特殊人群降压目标理想降压药物高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合外周血管病的降压治疗140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，•2002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐–静息心率：55-60次/分•2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐–静息心率：50-60次/分•2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐–目标心率：50-60次/分2011年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐–静息心率：50-60次/分指南推荐心率控制目标GibbonsRJ,AbramsJ,etal.Availableat中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.AndersonJLetal.JACC2011；e215–367基本情况•患者：潘XX，男，43岁，住院号：278369•主诉：出现箭突下疼痛16小时•主要临床表现：入院前16小时无明显诱因出现箭突下疼痛，持续不能缓解，伴有大汗、头晕、乏力、呕吐2次，无咖啡色内容物。到医院急诊就诊。•既往史：•发现高血脂症、高血压2年，未药物控制。最高130/110mmHg。20年前曾自发性气胸，否认吸烟、偶有饮酒。急诊心电图（Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高。V1-V3ST段抬高）5月2日06:18体检•基本生命体征：T：36.5℃，BP：129/98mmHg，HR：70次/分，RR：20次/分•心肺腹体检未发现阳性体征，双下肢无浮肿。心肌酶学指标TnT（ng/ml）TnI（ng/ml）CK（U/L）CKMB（U/L）2/57.340〉80.021329.93/53309299.26/530737.411/51.2403.6208614.3辅助检查项目结果单位入院2/5出院11/5血常规血红蛋白149123g/L血小板计数244269x10^9/L电解质钾（K）3.24.16mmol/L辅助检查项目结果单位入院2/56/5肝功谷丙转氨酶（ALT）148.9105U/L葡萄糖（GLU）8.45mmol/L血脂总胆固醇（TC）4.854.85mmol/L甘油三脂（TG）1.841.84mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（HDL）0.840.84mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL）3.573.57mmol/L辅助检查时间：5月5日胸部正位片结果：（床边）双肺渗出性病变两侧胸腔积液待排心影饱满，必要时进一步检查辅助检查时间：5月8日胸部正位片结果：（床边）两肺渗出性病变较前明显吸收好转；心影较饱满。辅助检查（影像学检查）时间：5月2日诊断1：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心脏不大窦性心律心功能I级（killip分级）2：高血压病2级（极高危组）3：高脂血