冠心病患者高血压治疗科学声明的解读

作者单位：102600首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军）通信作者：沈珠军，E-mail:[e-mail]/AHA/ASH关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读梁峰胡大一方全沈珠军该文档是2007年美国心脏协会（AHA）科学声明的再版，重点关注高血压的流行病学，以及其在二级预防的治疗，尤其合并冠状动脉性心脏病（CAD）。全文重点讨论推荐稳定性心绞痛、急性冠脉综合症（ACS）、和缺血性心力衰竭患者的降压治疗推荐。文档各部分推荐内容相对独立，从而使临床医生容易获取有关患者的推荐信息而不需前后参照。高血压为CAD、卒中、肾功能衰竭的主要独立危险因素。降压药物的最佳选择仍然存在争议，以及高血压治疗对预防和治疗缺血性心脏病（IHD）的关键性问题仅获得部分答案：CAD患者合适的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）目标值是多少？治疗的益处仅仅是降压的作用，还是除降压外特定类型的药物具有独特的保护作用？对IHD二级预防，不同降压药物是否具有特殊的效果？哪些降压药物应该用于稳定性心绞痛、ACS、和缺血性心力衰竭患者？该科学声明总结了已发表的相关资料，有关预防和治疗CAD时高血压的治疗。基于最佳的证据，试图制定推荐适合于不同临床情况的降压和CAD治疗。当证据资料极少或缺乏时，提出专家共识。所有推荐只适合成人患者。但是该声明未讨论不同方式的血压评价，包括24小时动态血压监测。一、高血压与CAD的相互关联性（一）高血压和CAD流行病学不论任何年龄、种族、性别，高血压是CAD的主要独立危险因素。按照传统高血压定义，SBPof≥140mmHg或DBPof≥90mmHg和（或）现在使用降压药物者；估计美国有6500万成人高血压患者，接近美国成年人口的四分之一；另外四分之一患有高血压前期，即SBP达到120-139mmHg或DBP为80-89mmHg。随着年龄的增长血压升高的形式发生变化，年轻高血压患者主要DBP升高，而老年出现单纯收缩期高血压。高血压患病率与年龄成正比，一半以上65岁美国人患高血压。Framingham心脏研究估测，无高血压的中年人，其后发生高血压的风险约90%。50岁以前DBP是缺血性心脏病的主要风险因素，≥60岁则脉压成为CAD的最强预测因子，而DBP与CAD的风险呈负相关。荟萃分析显示，从115/75至185/115mmHg血压范围的所有年龄患者，SBP每升高20mmHg或DBP10mmHg，致命性冠脉事件的风险加倍。高血压和卒中的风险几乎呈线性相关，从相对较低的SBP和DBP水平开始，现代降压是卒中死亡率明显降低的主要原因。不良预后的绝对风险同样随着年龄增长而增加。同样的SBP，80-89岁患者致命性CAD的风险较40-49岁患者高约16倍。研究显示，基线血压130-139/85-89mmHg或Ⅰ级高血压的18-39岁患者，几乎占60%全部高发的IHD、所有心血管疾病（CVD）或全因死亡率。流行病学资料显示，较低的血压导致疾病风险降低，提示降压可预防冠脉事件。无论男女或白人黑人，血压升高代表巨大的人群归因危险度。1、降压治疗有效降低CVD风险：有效的降压治疗大大降低高血压患者的CVD风险，老年患者益处略小。CVD或CVD高危患者，无论是否为高血压，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对CVD预后产生有益效果。高血压前期患者（130-139/80-89mmHg）的治疗对预后影响无证据，而120mmHg的靶目标血压较140mmHg并不减少复合心血管疾病事件（心脏事件、卒中或心血管死亡），但卒中明显减少。2、心血管病风险负担决定降压治疗的启动和目标值：高血压、血脂异常、糖耐量异常、吸烟、左室肥厚是心血管疾病风险最重要独立的可变风险因素；而高血压启动治疗的界限值应该由患者心血管病风险负担确定；白蛋白尿和中度慢性肾功能不全患者降压启动值为130/80mmHg；糖尿病患者血压应该降至140/80mmHg，除非特定的患者适合130mmHg的较低目标值，如年轻患者不需过度治疗即可达到较低血压（表1）。高血压和体重指数与冠心病高度相关。代谢综合征为心血管风险的一组危险因素群。表1：血压目标值总结血压目标值临床疾病推荐级别/证据等级150/90mmHg年龄80岁Ⅱa/B140/90mmHg冠心病急性冠脉综合症心力衰竭Ⅰ/AⅡa/CⅡa/B130/80mmHg冠心病MI后，卒中，短暂脑缺血发作，颈动脉疾病，外周动脉疾病，腹主动脉瘤Ⅱb/CⅡb/C3、强调多重危险因素干预：高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、慢性肾脏疾病（CKD）是心血管疾病风险的独立预测因素。周围血管病的发生则增加其他血管床病变和事件的发生。同时出现多种心血管风险因素导致心血管事件的风险乘法性增加，单纯降压治疗不考虑其他风险因素不能充分降低心血管风险，故要综合考虑治疗所有风险因素，包括生活方式改变、血脂异常，糖尿病，吸烟，肥胖，周围血管病，慢性肾脏病（CKD）和肾功能不全等。（二）高血压和CAD的病理机制具有共同性多种病理生理学机制有助于血压的升高和相关靶器官损害如冠心病。这些机制包括交感神经系统和RAAS活化的增加；血管扩张剂释放或活性减低，如一氧化氮和前列环素，以及利钠肽浓度的变化；动脉系统生长因子与炎性细胞因子表达的增加；血流动力学影响；传输动脉和阻力动脉结构和功能异常，尤其血管僵硬度的增加和血管内皮功能障碍。这些神经激素通路与遗传、人口、和环境因素相互作用，决定个体是否进展为高血压或CAD。同时伴发的代谢紊乱，如糖尿病，胰岛素抵抗和肥胖，也导致具有血管活性的细胞因子的产生，促进血管收缩，血管内皮功能障碍，增加血管系统的炎症和氧化应激，增加高血压和CAD的风险。这些共同的病理生理机制，可能为高血压和CAD的预防和治疗提供新的治疗靶点，可能超出降压的益处。总体高血压和CAD病理机制主要包括遗传因素、血流物理力和动力学、内皮功能障碍、氧化应激、体液和代谢因素、钙离子（Ca2+）。二、CAD患者降压药物对心血管事件的二级预防高血压并发症一级预防（包括缺血性心脏病）最重要的是联合降压治疗以获得长期血压控制，而非各种降压药物的选择。相反患有各种并发症的患者如IHD、CKD或复发性卒中，二级预防并非所有降压药物获得最佳或相同的益处。是否有降压药物的类效果，以及是否依据临床试验结果每一药物应该个体化考虑，仍然不清。有理由认为，噻嗪类和噻嗪类利尿剂、ACEI和ARB具有类效应，在作用机制和副作用方面具有高度同质性。在差异较大的各类药物之间存在重要的药理学差异，如β-受体阻滞剂和CCB。心血管事件的二级预防ACEI和ARB联合获益并不增加，但肾素-血管紧张素抑制剂与噻嗪类利尿药或CCB的联合产生临床益处。1.噻嗪和噻嗪类利尿剂：噻嗪利尿药和噻嗪类利尿剂氯噻酮和吲哒帕胺在降低血压和预防脑血管事件非常有效。氯噻酮为基础的降压治疗显著预防心脏病。是否噻嗪利尿剂诱导高血糖和糖尿病导致长期缺血性心脏病风险的增加，但其似乎并非如此。2.β受体阻滞剂：除非禁忌症，β受体阻滞剂对心绞痛、既往MI和无论有无症状但左室收缩功能障碍的患者，仍然是标准治疗。β受体阻滞剂卡维地洛尔、美托洛尔和比索洛尔改善心衰患者的预后。3.ACEI：ACEI有效降低MI后最初IHD事件，并推荐用于MI后所有患者。预防和改善心力衰竭和CKD进展。与噻嗪利尿剂合用，ACEI降低复发性卒中的发生率。ACEI对高危IHD患者可明显降低心源性死亡、MI以及卒中；同时显著降低血管重建、心脏骤停、心绞痛恶化和全因死亡率的发生率；获益的机制可能仍然是24小时动态血压的降低。而低危稳定患者无心脏保护作用。研究者的结论是左室功能保留的低危IHD患者可能不需常规ACEI治疗，尤其接受严格的血管重建治疗和降脂治疗。ACEI和ARB联合导致更多的副作用而获益并不增加。4.ARB：多种ARB降低IHD事件、2型糖尿病患者肾病进展和脑血管事件的发生率和严重性。ARB常被认为是心血管疾病患者不能耐受ACEI的替代治疗。VALUE研究发现缬沙坦与氨氯地平对MI和HF复合心血管事件具有相似效果。替米沙坦对高危患者的心血管死亡、MI和卒中复合预后事件具有中等效果，但耐受性良好。5.醛固酮受体拮抗剂：醛固酮拮抗剂螺内酯和依普利酮单独或联合其他降压药物进行治疗，对慢性和严重心衰患者、MI后左室功能障碍患者、和慢性轻度症状心衰患者，具有心脏保护作用；其中大部分心衰患者合并IHD。6.钙通道阻滞剂：CCB为一类异质的药物，可降低血压但对心脏传导和心肌收缩力具有不同的效果。总体CCB作为β受体阻滞剂的替代药物用于治疗心绞痛，但不推荐用于二级预防治疗。7.直接肾素抑制剂：直接肾素抑制剂单独或联合其他药物进行降压治疗，对心血管疾病（包括心衰）患者并无保护作用。而且目前一般建议，避免阿利吉仑联合肾素-血管紧张素阻滞剂用于高血压患者进行心血管疾病的一级预防。三、血压目标值更合理安全干预治疗的总体目标是降低过高的临床疾病发病率和不必要的死亡率。但高血压、血脂异常、糖尿病患者确立替代终点（血压、胆固醇、血糖）为诊断标准，这些指标的离散值确定治疗目标。通常使用的血压目标值为：一般人群140/90mmHg，某些糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg。首次AHA科学声明，对冠心病、冠心病等危症和framingham风险评分≥10%的患者，预防和治疗IHD的降压目标也推荐为130/80mmHg。最近一些荟萃分析显示，高质量、随机、临床试验证据并不支持高危患者较低的血压目标值。是否较低血压目标值适合于预防和治疗冠心病成为激烈争论的主题。一种历史的观点趋向于较低的血压目标值，尤其靶器官损害的患者。但是，是否特定的降压目标值适宜于新发或明确症状的冠心病仍然存在争议。一方面从病理生理学机制认为，极低的SBP值（如120mmHg）有利于降低心肌负荷量；但同时担忧DBP的过度降低可能影响冠状动脉的灌注。目前隐匿型或有症状CAD患者或明确CAD风险因素的患者，最合适的血压目标值仍无共识。但编写组认为合理的推荐应该全面综合各种结果，包括相关流行病学研究，对J曲线理论问题的思考，以及动物研究、替代终点的人类研究、以心血管事件为终点确定不同血压目标值的随机临床试验。目前综合各种研究得出如下的结论。除PROFESS试验外，较低的SBP目标值可能导致更好的卒中预后，但对CAD预后的证据模棱两可。DBP过度降低对心脏预后不良（J曲线）的证据并不一致。流行病学和临床试验证据有支持也有反驳DBP存在J曲线，而SBP则无此证据。标准的降压治疗对大部分高血压患者，包括明确症状的心脏病患者，不会发生DBP过低相关的问题。冠脉灌注受到冠脉自身调节阈值的限制，这种担忧在健康者或冠脉病变患者尚未证实，对这些患者无共识关于最低安全DBP水平。虽然合并或不合并CAD的患者，自身调节阈值未确定，但是显然低到120/80mmHg的较低血压目标值，可预防卒中而不明显增加CAD事件，获得70-79-mmHg的DBP值似乎是安全的。因此，对CAD患者心血管事件的二级预防，合理推荐是血压目标值140/90mmHg。但是某些流行病学资料，临床试验许多事后分析结果以及大量其他数据，支持某些CAD患者较低的目标值（130/80mmHg）可能合适，但未证实。写作组建议，具有缺血证据的阻塞性CAD患者，血压应缓慢减低，DBP降低至60mmHg时应谨慎，尤其60岁的患者。老年高血压患者脉压大，降低SBP可能导致极低的DBP（60mmHg）。此时警示医生仔细评价任何不良的体征和症状，尤其心肌缺血导致不良表现的患者。80岁的患者，合理的血压目标值为150/80mmHg，尽管无直接证据支持，该组患者也无其他特别的血压目标值。四、CAD和稳定型心绞痛患者的高血压治疗慢性CAD和慢性稳定型心绞痛患者的高血压治疗目的是预防死亡、MI和卒中，减少心肌缺血发作的频率和持续时间，以及改善症状。生活方式改变和心脏健康的