冠心病病心功能衰竭临床路径A

冠心病病心功能衰竭临床路径A一、冠心病心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为冠心病心功能衰竭（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.临床表现：呼吸困难，咳嗽咳痰，活动耐力下降。2.体征：颜面口唇紫绀，双肺干湿性罗音。3.胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，心脏彩超证实。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.一般治疗：避免体力活动，限盐，口服抗血小板药物、他汀类药物、ACEI制剂、β受体阻滞剂2.处理并发症（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I25.111急性左心功能衰竭疾病编码。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1.症状缓解。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。6.拒绝出院。冠心病心功能衰竭临床路径表单A适用对象：第一诊断为冠心病心功能衰竭（ICD-10：I50.1）一级护理患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊时间：年月日时分时间第1天第2天主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查□描记12导联心电图并对其作出评价□生命体征监测，完善检查□对冠心病心衰作出初步诊断和病情判断□向患者家属交待病情□上级医师查房□完善检查重点医嘱长期医嘱：□心内科常规护理□一级护理□低盐饮食□持续吸氧□心电监测无创血压监测□记24小时出入量葡萄糖50ml+单硝酸异山梨酯25mg微量泵入，qd葡萄糖250ml+血栓通300mg静脉点滴，qd葡萄糖250ml+环磷腺苷40mg静脉点滴，qd(可选)氯化钠100ml+青霉素针400万U静脉点滴，bid螺内酯20mgqd，呋塞米20mgqd临时医嘱：描记12导联心电图血气、血尿常规、电解质、肝肾功能、血糖(可选)静脉应用利尿剂（呋塞米针40mgiv）（可选）静脉应用强心剂（葡萄糖20ml+西地兰针0.4mgiv）（急性发作伴快速室律时）（可选）抗心律失常药，胺碘酮吗啡3-5mgiv（酌情）长期医嘱：□心内科常规护理□一级护理□低盐饮食□心电监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□记24小时出入量□葡萄糖50ml+单硝酸异山梨酯25mg微量泵入，qd□葡萄糖250ml+血栓通300mg静脉点滴，qd□葡萄糖250ml+环磷腺苷40mg静脉点滴，qd□(可选)氯化钠100ml+青霉素针400万U静脉点滴，bid螺内酯20mgqd，呋塞米20mgqd（依出入量调整）临时医嘱：□胸片□心脏彩超及肝胆脾B超□(可选)静脉应用利尿剂（呋塞米针20mgiv）□(可选)复查电解质主要护理）工作□协助患者或家属完成急诊挂号、交费□入院宣教□静脉取血□心衰护理常规□一级护理病情变异记录住院第3天住院第4-6天护士签名□上级医师查房□制订下一步诊疗方案□完成病历书写□完成上级医师查房记录□进一步完善检查□对各系统功能做出评价□密切观察生命体征□上级医师查房□完成上级医师查房记录□根据病情调整诊疗方案□复查有关检查医师签名长期医嘱：□心力衰竭常规护理□一级护理□低盐饮食□持续吸氧□心电监测无创血压监测□记24小时出入量□葡萄糖50ml+单硝酸异山梨酯25mg微量泵入，一日一次□葡萄糖250ml+血栓通300mg静脉点滴，一日一次□葡萄糖250ml+环磷腺苷40mg静脉点滴，一日一次□(可选)氯化钠100ml+青霉素针400万U静脉点滴，一日二次□（可选）低分子肝素钠针6000u皮下注射，一日两次□螺内酯20mg一日一次，，呋塞米20mg一日一次□临时医嘱：□静脉应用利尿剂（呋塞米针40mgiv）□（可选）静脉应用强心剂（葡萄糖20ml+西地兰针0.4mgiv）慎用□复查血气、电解质长期医嘱：□心力衰竭常规护理□二级护理□低盐饮食□持续吸氧□记24小时出入量□葡萄糖50ml+单硝酸异山梨酯25mg微量泵入，一日一次□葡萄糖250ml+血栓通300mg静脉点滴，一日一次□葡萄糖250ml+环磷腺苷40mg静脉点滴，一日一次□(可选)氯化钠100ml+青霉素针400万U静脉点滴，一日二次□螺内酯20mg一日一次，，呋塞米20mg一日一次，倍他乐克6.25mg，一日两次临时医嘱：□复查床旁胸片(酌情)□复查电解质，凝血四项□用药同前□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等时间□心力衰竭常规护理□一级护理□静脉取血□心力衰竭常规护理□二级护理住院第7-9天主要诊疗□上级医师查房□完成三级医师查房记录□根据病情调整诊疗方案□心衰常规治疗活动□复查电解质□□□□□□时间住院第10天（出院日）主要诊疗活动□上级医师查房□完成上级医师查房记录□根据病情调整诊疗方案安排出院向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□心力衰竭常规护理□二级护理□低盐饮食□记24小时出入量□葡萄糖250ml+血栓通300mg静脉点滴，一日一次□葡萄糖250ml+环磷腺苷40mg静脉点滴，一日一次□螺内酯20mg一日一次，□倍他乐克12.5mg，一日两次□临时医嘱：主要护理工作□心力衰竭常规护理□二级护理□出院带药病情变异记录□无□有，原因:1.2.