冠心病的护理病历

冠心病的护理病历姓名：刘玉秀婚姻：已婚籍贯：甘肃年龄：60岁民族：汉族文化程度：小学性别：女性职业：农民病史叙述者：本人家庭住址：沙湾县乌兰乌苏镇南渠村主诉：偶感心前区憋闷现病史：患者因阵发性胸闷，憋气，心悸10余年。再发加重4天，遂来我院就诊。门诊以‘冠心病’收住。自发病以来食纳。夜休，精神稍差，小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健。否认‘高血压，糖尿病’史，否认‘肝炎，结核’等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史平素体健，疫苗接种史不详个人史：生于原籍，久居新疆，无疫区疫水接触史家族史:否认家族性遗传病史体格检查：体温36.5℃，脉搏68次呼吸18次血压110/70mmhg发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位。查体合作，无阳性体征。心理社会状况：患者自诉。因所患疾病感恐惧焦虑，患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗。医疗费用部分来自于农村合作医疗。辅助检查:心电图：S-T段改变，起搏心律电解质肝功肾功均正常血尿粪常规示:无阳性结果诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病目前主要治疗及护理：冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，持续低流量吸氧，测血压每日两次。药物治疗：给予支持对症和抗凝扩张血管营养心肌治疗。护理计划一护理诊断及诊断依据：1、活动后无耐力，胸闷憋气与心肌缺血有关护理目标主诉2日内胸闷憋气程度减轻护理措施1评估心前区不适的程度与性质2每15-30分钟巡视病房，观察什命体征。尤其注意心率，心律，血压变化及患者主诉3嘱患者卧床休息，给予吸氧2L每分钟4定期复查心电图及心肌酶变化5给予清淡饮食，避免进食过饱6遵医嘱给予扩冠，抗凝等药物治疗，并检测其效果及副作用评价患者胸闷憋气不适感消失二护理诊断及诊断依据1睡眠功能紊乱与环境改变有关护理目标入院3天后改善睡眠状况护理措施1评估患者睡眠的情况2进入病房要做到四轻3保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰4建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法5保持乐观情绪，避免过度紧张6必要时给予睡前镇静药物评价患者睡眠情况得到改善三护理诊断与诊断依据有受伤的危险与心律失常有关护理目标患者住院期间不发生受伤事件护理措施1评估患者的自理程度2嘱有胸闷，憋气，心悸时及时报告医生3嘱患者坐起。下地时应缓慢，不要突然改变体位4按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决评价目标完全实现四知识缺乏缺乏冠心病的预防保健知识护理目标患者一周内能复述冠心病的预防保健知识护理措施1评估患者的有关疾病知识了解的情况2指导患者心血管方面的保健知识避免诱发因素3对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握4建立良好生活方式的重要性5每日进行适量活动6按时服药，不擅自停药，该药。要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用出院指导合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日摄入量为3-5g，少食动物内脏，肥肉等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作，多食蔬菜，水果，补充维生素，多食南瓜玉米，可帮助降低血脂含量，少饮茶，咖啡等兴奋性饮料合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累。可进行适当的活动。如散步等保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担教会患者及家属测量血压，脉搏，增强自护意识遵医嘱按时服药，不要随意停药，该药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛，体位性低血压。服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕，摔倒。阿司匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用。服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉干燥处保持情绪稳定，避免紧张，激动等不良情绪，可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓。平和的娱乐活动，以陶冶情趣，放松心情定期复查心电图，心肌酶，血脂，血压，心率如有胸闷，心前区不适感，及时就诊。