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冠心病患者的社区随访管理延庆县医院心内科祝巾玉前言冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠心病危险因素年龄遗传性别高血压糖尿病高血脂冠心病危险因素吸烟肥胖缺乏运动精神紧张…….不合理膳食无危险因素吸烟吸烟高脂血症吸烟高血压高脂血症年龄（岁）5052545658606264？吸烟酗酒高血压糖尿病脂血症精神压力···冠心病危险因素辅助检查心电图检查X线检查同位素检查运动试验检查冠脉造影检查心脏超声检查冠状动脉造影冠心病诊断金标准冠心病治疗目的预防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危险性。减轻症状和缺血发作，提高生活质量。冠心病治疗原则改善冠状动脉供血降低心肌耗氧量控制危险因素冠心病治疗原则改变生活方式药物治疗介入治疗冠脉搭桥手术1.抗心肌缺血治疗硝酸酯类β受体阻滞剂钙拮抗剂2.抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂3.抗凝治疗4.他汀类5.ACEI/ARB药物治疗介入治疗（PTCA）介入治疗（Stent）冠脉搭桥手术冠心病的社区教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1．什么是冠心病？2．冠心病的危险因素有哪些？如何控制？3．冠心病的主要症状4．冠心病的危害5.冠心病的治疗1、非药物治疗/干预纠正不良饮食习惯纠正血脂紊乱戒烟减轻体重控制高血压、糖尿病的发病康复治疗冠心病的社区干预合理饮食是一切治疗的基础少吃富含饱和脂肪酸的食物－少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品－多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入每日食盐小于6克合理饮食控制体重控制总热量－每天主食摄入量：女，4两；男，6两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品－多吃蔬菜、水果戒烟---还您和家人健康吸烟可明显增加发生心梗的危险使血液中血凝块更易形成产生血压一过性增高使“好”的高密度脂蛋白减少戒烟小巧门扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园做有氧运动或家务体育锻炼有利于疾病恢复运动三原则：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七进行锻炼“一”是每天至少锻炼一次“三”是每次要锻炼30分钟以上“五”是每星期要锻炼5次“七”是每次锻炼的心率要达到170－年龄要健身先健心生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态，泰然处之如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预2、药物治疗/干预抗血小板治疗β受体阻滞剂他汀类ACEI/ARB硝酸酯制剂钙通道阻滞剂冠心病药物治疗改善预后的药物1、抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片：75-150mg/d氯吡格雷：75mg/d2、β受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法美托洛尔12.5-100mg每日两次比索洛尔5-10mg每日一次冠心病药物治疗3、调脂治疗：首选他汀类药物LDL-C目标值2.60mmol/l(100mg/dl)主要机制是降低LDL-C水平，另外还具有改善内皮功能、抑制炎症、稳定及消退斑块等非调脂作用。主要副作用是肝损伤和横纹肌溶解症。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。冠心病药物治疗4、血管紧张素酶转换酶抑制剂（ACEI）药品名称常用剂量服药方法卡托普利12.5-50mg每日3次口服依那普利5-10mg每日2次口服贝那普利10-20mg每日1次口服福辛普利10-20mg每日1次口服冠心病药物治疗减轻症状、改善缺血的药物1、β受体阻滞剂2、硝酸酯类：药物名称使用方法剂量用法硝酸甘油舌下含服喷雾剂皮肤贴片0.5mg0.4mg5mg一般连用不超过3次每次相隔5min15min内不超过1.2mg每日1次,注意要定期揭去二硝酸异山梨酯普通片缓释片或胶囊10-30mg20-40mg每日3-4次口服每日1-2次口服单硝酸异山梨酯普通片缓释片或胶囊20mg40-60mg每日2次口服每日1次口服冠心病药物治疗减轻症状、改善缺血的药物3、钙拮抗剂药物名称常用剂量服药方法地尔硫卓30-90mg每日3次口服硝苯地平控释片30-60mg每日1次口服非洛地平5-10mg每日1次口服冠心病治疗的ABCDE牢记以下5条基本措施A.长期服用阿司匹林B.应用ß－受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.健康教育与体育锻炼制定干预计划的原则个体化原则药物与非药物结合的原则结合患者实际和个人意愿相结合的原则初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少）（出院后）冠心病人的社区康复一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访二、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指导下进行。无并发症的急性心肌梗死患者3个月后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运动，即有氧运动为主，如：步行、慢跑、游泳等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类活动，但应尽量避免比赛。冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳程度来制定。患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强度。患者在运动中止后即刻数脉搏10秒钟，乘以6为一分钟心率。患者的心率应于运动停止7—10分钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运动量过大。一般开始参加运动时为10~20分钟，可逐渐延长至30～45分钟。健康情况差的心脏病人每次运动3~5分钟也有益处。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动，运动与休息交替进行一般在出院后3个月左右参加此种康复，每3至6个月进行一次运动试验和医学评定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方。三、改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。心梗病人出院后社区管理路径时间管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；随访内容随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时冠心病患者的随访与管理随访内容随访间隔建立电子健康档案输入临床信息系统治疗的第一年一年后了解患者日常情况包括：1、体力活动水平下降与否。2、治疗耐受程度3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病严重程度。4、心绞痛发作的频率和严重程度。5、是否成功消除了危险因素并增加了对危险因素的认识每4-12个月一次每4-12个月一次评估当前使用药物及抗血小板治疗的情况每4-12个月一次每4-12个月一次评估患者生活方式、血糖、血压、血脂的控制情况及心功能情况每4-12个月一次每4-12个月一次体检（体重、血压、脉搏、心脏、肺、肝脏等）每4-12个月一次每年一次随访内容随访间隔健康教育与行为干预每4-12个月一次每年一次心电图每3-6个月一次或需要时每4-12个月一次监测血脂降脂治疗后6-8周一次，以后4-6个月一次每4-6个月一次检测血糖每年一次每年一次检测肝功能降脂治疗前基线、6-8周后各查一次，以后需要时需要时检测肾功能需要时需要时PCI患者的随访与管理裸支架药物洗脱支架抗血小板制剂阿司匹林100mg/d长期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用1个月,最好一年.阿司匹林100mg/d长期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用一年.观察内容心绞痛发作情况活动能力有无劳力性呼吸困难心绞痛发作情况活动能力有无劳力性呼吸困难复查心电图术后6个月,每月一次或必要时术后9个月或必要时其它随访与管理同心绞痛冠脉旁路移植术后患者的随访与管理抗血小板或抗凝药物治疗阿司匹林100mg/d长期服用.或者氯吡格雷75mg/d服用一年,后改阿司匹林100mg/d长期服用.硝酸酯类药物术后3个月内继续服用,但剂量不宜过大,3个月后根据病情和活动量决定是否继续服用β受体阻滞剂术后可逐渐减少剂量,心梗病人仍需继续服用,避免突然停药,但严重心率过缓须及时处理观察内容心绞痛发作情况活动能力有无劳力性呼吸困难辅助检查每次复诊做心电图和超声心电图检查必要时血管造影检查冠心病患者随访登记表1、患者编号:2、登记时间:____年_____月_____日3、姓名:年龄:性别:4、冠心病类型:1=心绞痛2=经皮介入治疗3=冠脉旁路移植术5、首次诊断冠心病的时间:_____年____月6、经皮介入治疗时间:_____年____月0=未支架7、冠脉旁路移植术时间:_____年____月0=未搭桥8、危险因素和疾病伴随情况1=高血压2=血脂异常3=糖尿病4=肥胖5=早发心血管家族史6=肾病7=脑卒中患者基本信息档案号：患者信息姓名：_______________性别：□男□女年龄：________住院号________电话：____________________住址：___________________________出生日期：___________________住院时间：________________________既往病史既往心肌梗死病史：□否□是心肌梗死部位：□前壁□后壁□下壁□侧壁□右室□不详心肌梗死类型：□ST段抬高□非ST段抬高心绞痛：□否□是并发症情况糖尿病：□否□是糖尿病病史：年选择治疗方式：□饮食控制□口服降糖药□注射胰岛素高血压病：□否□是病史：年高脂血症：□否□是病史：年冠心病家族史：□否□是病史：年既往脑血管病史：□否□是病史：年后遗症：既往外周血管病史：□否□是病史：年吸烟史：□否□是吸烟史：年□已戒烟其它重要病史：□否□是疾病名称：病史：年临床诊断四、本次住院介入治疗情况档案号：手术日期＿＿年＿＿月＿＿日□择期□急诊（发病后＿小时）支架１名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿尺寸＿＿＿＿＿＿＿＿＿支架２名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿尺寸＿＿＿＿＿＿＿＿＿支架３名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿尺寸＿＿＿＿＿＿＿＿＿冠脉造影结果：五、本次住院主要检查结果肝功：谷丙转氨酶ALT____U/L(0-41)谷草转氨酶AST__U/L(0-37)肾功：尿素UREA___mmol/l(1.7-8.3)二氧化碳__mmol/l(23-31)肌酐CREA___umol/l(53-110)尿酸UA___umol/l(142-416)血脂：甘油三酯___mmol/l(0-1.72)胆固醇___mmol/l(0-5.