冠心病防治策略

解放军总医院心内科解放军总医院心内科冠状动脉硬化性心脏病防治策略解放军总医院刘秀云解放军总医院心内科解放军总医院心内科因心脏病不幸逝世的明星2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效……解放军总医院心内科解放军总医院心内科因心脏病不幸逝世的明星2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世……解放军总医院心内科解放军总医院心内科因心脏病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《开国大典》、《重庆谈判》等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁解放军总医院心内科解放军总医院心内科冠心病是人类的“第一杀手”•我国每年有260万人死于心血管疾病•每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命解放军总医院心内科解放军总医院心内科认识心脏、冠状动脉•心脏=人体强而有力的泵•冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路解放军总医院心内科解放军总医院心内科认识冠心病的危险因素！遗传解放军总医院心内科解放军总医院心内科什么是冠心病•冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗死,也称缺血性心脏病。粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置解放军总医院心内科解放军总医院心内科血管闭塞的原因•动脉粥样硬化斑块是造成血管闭塞的首要原因–血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块–斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢–斑块破裂，血栓形成，快速闭塞管腔，导致血流中断LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块解放军总医院心内科解放军总医院心内科解放军总医院心内科解放军总医院心内科炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全LDL-C在动脉粥样硬化起始、进展、并发症等阶段均起重要作用，而吸烟“功不可没”！解放军总医院心内科解放军总医院心内科冠心病是怎么发生的•动脉粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，闭塞血管血管狭窄解放军总医院心内科解放军总医院心内科冠心病有哪些类型？无症状心肌缺血稳定心绞痛不稳定心绞痛解放军总医院心内科解放军总医院心内科冠心病的主要症状•心绞痛(心肌缺血综合征）–胸痛：常为压迫性、胸闷或烧灼感，疼痛可延伸至颈部及手臂。•心肌梗死–胸痛–气促，出汗–头晕、恶心、呕吐–心律失常、心悸•猝死–猝死是指未能预期到的突然死亡解放军总医院心内科解放军总医院心内科诊断冠心病的方法•常规诊断方法临床诊断–危险因素–典型症状：胸闷、胸痛、气促等–心电图、24心电图、心脏超声等检查–运动负荷试验•介入诊断方法确诊–冠脉造影–冠脉增强CT及血管重建–心肌核素检查解放军总医院心内科解放军总医院心内科急性冠脉综合症•不稳定型心绞痛（US）•非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）•ST段抬高性心肌梗死（STEMI）•猝死解放军总医院心内科解放军总医院心内科慢性冠脉综合症•稳定型心绞痛•冠脉正常的心绞痛（如X综合症）•无症状性心肌缺血•缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛•定义:稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、缺血与缺氧的临床综合症。•本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛的临床表现（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要症状，疼痛的特点为：1、部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2、性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶尔伴有濒死的恐惧感。解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛的临床表现3、诱因发作常由于体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生在劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。4、持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，也可一日发作数次。5、缓解方式一般在停止原来的诱发症状的活动后即可缓解；舍下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛的临床表现（二）体征平时一般无异常体征。心绞痛在发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷汗，有时可以出现第四或第三心音奔马律。心尖部可有暂时性收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛的防治治疗原则：是改善管状动脉的血供和降低心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。（一）发作时的治疗1、休息发作时立即休息，一般在患者停止活动后症状即可消除。2、药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂常用的药物是硝酸甘油可用0.3-0.6mg，置于舌下含化，1-2分钟开始起作用，约半个小时候作用消失；硝酸异酸梨酯可用5-10mg，舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛的防治（二）缓解期治疗1、药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合用药；常用药物:（1）β受体阻滞剂：常用药制剂是美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。（2）硝酸酯制剂：常用药制剂是硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。（3）钙通道阻滞剂：常用药制剂是维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等。（4）中医中药治疗：目前以“活血通络”、“芳香温通”如通心络等最为常用。解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛的防治2、介入治疗•适应症：•（1）稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，冠脉造影显示血管狭窄≥75%。•（2）有轻型心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著。•（3）介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛的防治•（4）急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内；或发病12-24小时以内，并且有严重的心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳和（或）有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI。•（5）主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。•（6）不稳定心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低1mm、持续时间20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。解放军总医院心内科解放军总医院心内科稳定型心绞痛的防治3、外科手术治疗本手术主要适应于：①左冠状动脉主干病变狭窄50%;②左前降肢和回旋支近端狭窄≥70%;③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50%;④稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；⑤有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。解放军总医院心内科解放军总医院心内科不稳定型心绞痛（UA）•不稳定型心绞痛定义冠心病中除上述典型的稳定型劳累性心绞痛之外，心肌缺血引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，除变异性心绞痛具有短暂的ST段抬高的特异性心电图变化仍为临床所保留外，其他如恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息型心绞痛、梗死型心绞痛等，目前已趋向统称为不稳定型心绞痛。解放军总医院心内科解放军总医院心内科不稳定型心绞痛发病机制与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。解放军总医院心内科解放军总医院心内科不稳定型心绞痛临床表现•胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但是具有以下特点：1、原为稳定型心绞痛，在1月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸甘油不能缓解。2、1个月之内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。解放军总医院心内科解放军总医院心内科不稳定型心绞痛临床表现•此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛解放军总医院心内科解放军总医院心内科不稳定型心绞痛的防治•不稳定型心绞痛病情发展难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危险组患者应立即住院。•（一）一般处理卧床休息1-3天，床旁24小时心电图监测，对症治疗，如有必要应重复检测心肌坏死标记物。解放军总医院心内科解放军总医院心内科不稳定型心绞痛的防治•（二）缓解疼痛本型心绞痛单次含化或吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注，以10μg/min开始，每3-5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。解放军总医院心内科解放军总医院心内科不稳定型心绞痛的防治•（三）抗凝（抗栓）阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子肝素）是不稳定型心绞痛重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。解放军总医院心内科解放军总医院心内科不稳定型心绞痛的防治•（四）其它对于个别病情严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST1mm，持续时间20min，或心肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可以行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。解放军总医院心内科解放军总医院心内科高血压如何导致冠心病？高血压加速心脏动脉粥样硬化的进程，同时使心脏的需氧量增加发生动脉粥样硬化的心脏血管管腔变窄，血流变细或中断，引发心绞痛、心肌梗死管腔变窄,闭塞解放军总医院心内科解放军总医院心内科降压治疗带来的益处收缩压每下降2-5毫米汞柱脑卒中死亡6～14％冠心病死亡4～9％3～7％总死亡率2003，JNC7解放军总医院心内科解放军总医院心内科糖尿病与冠心病糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2～4倍无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20％,约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险解放军总医院心内科解放军总医院心内科高胆固醇血症是重要危险因素高胆固醇增加冠心病和中风危险美国一项研究发现，总胆固醇高于300mg/dL(7.77mmol/L)者，90％可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25％赵水平《临床血脂100问》第32，33页IntJEpidemiol.2003;32:563-572解放军总医院心内科解放军总医院心内科降胆固醇治疗可防止发病降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏”胆固醇LDL-C降胆固醇治疗前LDL-C多降胆固醇治疗后LDL-C少解放军总医院心内科解放军总医院心内科降胆固醇治疗可防止急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓降胆固醇治疗后斑块变得稳定解放军总医院心内科解放军总医院心内科降胆固醇治疗减少心脑血管疾病发生胆固醇每降低1％，冠心病的危险可降低2％最近许多研究发现，降胆固醇治疗可减少脑卒中的发生《血脂异常防治指南》1997解放军总医院心内科解放军总医院心内科保护内皮功能抑制斑块形成降脂＋抗凝：心脑血管防治的主要途径防止斑块破裂抑制血栓形成阿司匹林AHA/ACC,Circ