冠状动脉介入治疗的护理

冠状动脉介入治疗的护理【概述】经皮穿刺冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是以球囊成形术为基础的解除冠状动脉狭窄的治疗技术，包括经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、支架置入术、斑块旋切及旋磨术等。1.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术经皮穿刺（percutaneoustransluminalcoronaryangiopiasty,PTCA）简称光状动脉成形术，采用seldinger技术经皮穿刺动脉，将球囊导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压球囊的机械作用，直接扩张粥样硬化性狭窄，从而增大血管内径，改善心肌供血，达到缓解症状和减少心肌梗塞的发生。PTCA因治疗效果比药物疗效可靠、理想，比心外科冠状动脉旁路移植术简便、创伤小、可重复性好而被广大患者所接受。2.冠状动脉支架置入术冠状动脉支架置入术就是将金属支架（stent）永久地放置于冠状动脉病变处，经球囊扩张释放或自膨胀方式支撑柱血管壁，以白痴冠状动脉官腔的畅通，减少及降低急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术的病死率。支架放置后，由于获得了足够大的血管腔，减轻了术终残余狭窄、弹性回缩及血管重塑，使狭窄率由40%~50%降到了15%~20%，如果采用药物洗脱支架，再狭窄率可降至＞10%。【适应证和禁忌症】1.适应证(1)稳定型心绞痛：药物治疗后仍有症状的稳定型心绞痛患者，可为单支或多支血管病变。(2)无症状或症状轻微但有明确心急缺血者。(3)冠状动脉旁路移植术（CABG）后心绞痛复发，可为吻合口附近的旁路血管狭窄进行PTCA。(4)非ST段抬高的急性冠状动脉综合征。(5)急性心肌梗死，包括PCI、溶栓后补救性PCI、及延迟PCI。2.绝对禁忌证（1）无保护的左主干狭窄或左主干严重病变，前降支和同旋支近端均有严重狭窄。（2）冠状动脉无显著狭窄病变。3.相对禁忌证（1）预期成功率过低的病变或有增加致死或致残危险因素。（2）退化的大隐静脉旁路移植血管弥漫性狭窄，无可扩张的局灶性病变。（3）冠状动脉临界性狭窄。（4）心肌梗死急性期再行直接PTCA时，对非梗死性相关动脉进行选择性PCI。（5）严重出血体质或高凝倾向，术后可能发生出血或病变部位发生出血或病变部位血栓闭塞，增加危险。【术前护理】1.高危患者识别（1）女性：与男性相比，女性PCI的平均年龄偏高，危险因素合并从在，血管并发症发生率高，住院期间病死率高。（2）高龄：年龄＞75岁是危险性增高的主要临床因素。其心血管事件发生率高，如心肌梗死、心力衰竭；周围血管并发症高，易伴发其他疾病。（3）糖尿病：PCI危险程度与患者的糖尿病病程长短、血糖是否控制有关。围术期缺血并发症高，再狭~窄发生率高。糖尿病患者的多支血管病变介入治疗的长期预后不理想。（4）左心功能：是近期危险程度和远期预后的重要预测因素。左心室射血分数（LVEF）＜50%。危险度升高；LVEF＜30%，危险度极高。（5）急性冠状~动脉综合征：主要是48h内发生的不稳定心绞痛及急性心肌梗死。2.术前准备（1）解释治疗的目的、效果、过程、安全性，消除患者的疑虑和恐惧，取得合作后，患者及其家属填写手术同意书。（2）配合医师完成血常规、出凝血时间、肝肾功能及心脏超声术等术前检查。（3）训练患者深吸气-屏气动作，以利于手术中取得清晰的图像。在床上练习使用排便器排大小便，防止术后尿潴留。（4）术前1d禁食，穿刺部位常规备皮准备，做对比剂过敏试验。（5）术前禁食6h，必要时术前30min肌内注射地西泮。（6）患者留置静脉通道推入介入手术室。3.术前用药(1)抗血小板药物：阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生。术前用药准备：①术前1~3d，口服阿司匹林100~300mg/d。不能耐受阿司匹林或对其过敏者，可应用氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷起效快，可术前2h服用。噻氯匹定应在术前1~3d服用。②对于行急诊PCI者，应术前给予300mg水溶性阿司匹林口服；若无水溶性阿司匹林口服，可应用肠溶片咀嚼，促进肠道的吸收。③拟行支架置入者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷比噻氯匹定的不良反应少，首剂服用氯吡格雷为300mg，继继之75mg/d。(2)抗心绞痛药物：包括硝酸酯类、β受体阻滞药物和钙离子拮抗药。一般情况下，患者应继续服用原有的常规药物，不必另外加药。但是，若患者安静状态下基础心率＜60/min，应术前停用β受体阻滞药。【术中配合】1麻醉及手术体位局部麻醉。取平卧位，臀部垫一软垫，双下肢分开并外展。2常用器械和物品PCI手术包及物品的准备同冠状动脉造影术。（1）导引导管（guidingcatheter）：是冠状动脉介入治疗器械的输送通道，具有输送支持、测压和注射对比剂等作用，是PCI成功的关键。常用的导管直径多在6~8F，常用的导引导管为Jukuns、Amplaze、XB等。（2）导引钢丝：是进行冠状动脉介入治疗时推进球囊导管或其他器械到达病变部位的轨道，起到“生命线”的作用。（3）球囊扩张导管：参照紧邻病变的正常血管段直径选择球囊大小，一般以球囊：血管=（0.9~1.1）：1为宜。血管直径可用诊断造影导管或导引导管的已知外径计算，1F=0.33mm。球囊长度通常参照病变长短选择，但过长的球囊容易损伤血管，尤其在药物释放支架时代，主张用短球囊减低血管损伤的机会。3术中用药（1）肝素：术中使用普通肝素可减少动脉损伤部位及介入器械上的血栓形成，同样肝素在不同体重患者中产生的抗凝血强度不同。一般在介入术开始时给予肝素7500~10000U或根据体重100U/kg调整用量。手术每延长1h应补加肝素2000U，保持激活凝固时间（ACT）≥300s。（2）硝酸酯类药物：对血压正常者，介入治疗过程中冠状动脉内注入硝酸甘油可减少冠状动脉痉挛的发生，并有助于正确判断血管直径和选择合适的器械。一般在操作开始时向冠状动脉内注射硝酸甘油100~300µg，必要时可重复注射，每次100~300µg。术中有心绞痛发作者，可舌下含服硝酸甘油0.6~1.2mg，也可冠状动脉内注射。【手术步骤及护理配合流程】1.前期手术步骤冠脉造影术。在明确狭窄部位后，根据不同情况可选择6F或7F导引导管置入，并肝素化建立静脉通道，倒对比剂，连接输液导管并排气2.若有缓慢性心律失常，或扩张较大的优势型右冠状动脉，或左冠状动脉优势型的回旋支病变时，可先放置临时起搏器准备起搏器导管和起搏器3.自导引导管内插入导引钢丝，沿导丝送入合适的球囊，进行预扩张递送微导丝、压力泵、三件套，并递送合适的球囊4.确定球囊位置合适后，通过压力泵用1:1稀释的对比剂充盈球囊，第一次扩张的球囊压力不要过大，时间亦应缩短，以防止心率失常的发生，间隔30~60s后再做第二次扩张动脉内注入硝酸甘油200µg（配置方法：生理盐水100ml硝酸甘油5mg即50µg/ml）5.需要置入支架者，球囊撤出，沿导丝送入合适的支架达置入位置，充盈球囊递合适的支架，密切观察患者的生命体征。有低血压和室性心律失常要及时处理6.球囊去充盈后撤至导引导管内，造影观察支架膨胀情况、血流情况、有无夹层等，根据情况对支架进行修饰持续心电监护7.确定手术成功后，撤出导丝及导引导管，拔出动脉鞘，包扎穿刺部位或行angioseal血管封堵协助包扎伤口8.护送患者至CCU监护病房