冠状动脉的影像学检查.

冠状动脉的影像学检查冠状动脉影像学检查的分类间接影像检查冠状动脉造影冠脉内超声检查（IVUS）CT、MRI直接影像检查冠状动脉内血管镜冠状动脉造影设备冠状动脉造影方式非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂冠状动脉造影方式半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂冠状动脉造影方式选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。冠状动脉造影的适应征-1---指导治疗择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞痛等，可增加手术的安全性急诊冠状动脉造影：用于病情急、重，需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的冠脉造影技术冠状动脉造影的适应征急诊冠状动脉造影急性心肌梗塞：拟行直接PTCAAMI并心源性休克AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者不稳定心绞痛：内科保守治疗无效冠状动脉造影的适应征-2---明确诊断不典型胸痛上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-）Holter及/或运动试验(+)，但无临床症状ECG有非特异性ST改变或T波异常，需除外冠心病成功复苏的卒死患者特殊职业需除外冠心病冠状动脉造影的适应征-3---寻找病因及重大手术前排除冠心病原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律失常风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或腹部大手术前需排除冠心病冠状动脉造影的禁忌征（1）不明原因的发热、尚未控制的感染严重肝、肾功能障碍严重贫血、电解质紊乱肿瘤等疾病的终末期严重出血性疾病或有活动性内脏出血造影剂过敏冠状动脉造影的禁忌征（2）脑血管意外急性期洋地黄中毒急性肾功能衰竭慢性心力衰竭失代偿期严重凝血性疾病活动性心内膜炎增加冠脉造影危险性的因素（1）年龄70岁复杂先天性心脏病严重肥胖症全身衰竭或恶液质未控制的糖耐量异常低氧血症严重慢性阻塞性肺病肾功能不全SCr1.5mg/dl增加冠脉造影危险性的因素（2）冠状动脉三支血管病变冠状动脉左主干病变心功能VI级严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后LVEF35％高危活动平板试验结果(低血压或严重缺血)肺动脉高压PWP25mmHg增加冠脉造影危险性的因素（3）抗凝或出血性疾病未控制的高血压严重外周血管疾病近期脑卒中病史严重主动脉瓣关闭不全冠脉造影术前准备详细了解病情，做出初步的临床诊断必要的术前检查心电图，超声心动图，Holter，运动试验，LVEF，感染筛查血生化（肝肾功能及电解质），血常规详细了解过敏史检查动脉搏动情况冠脉造影术前准备向患者及家属做解释工作，签手术同意书备皮术前3-4小时禁食，禁水常规口服药酌情给予碘过敏试验术前常规用药抗血小板药物：阿司匹林（抵克利得）抗心绞痛药物：硝酸酯类β受体阻滞剂钙拮抗剂镇静剂抗过敏药冠状动脉造影的血管径路股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开股动脉解剖和穿刺桡动脉穿刺Judkins冠状动脉造影导管Amplatz冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管左冠状动脉插管冠脉造影的投照体位要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支血管的全貌及血管开口处的情况左冠造影体位：左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、右前斜+足、前后位+头/足、左侧位右冠造影体位：左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位左冠造影体位—LAO50°Caud30°左冠造影体位—LAO50°Cran30°左冠造影体位--RAO30°Cran30°左冠造影体位—RAO30°Caud30°左冠造影体位—APCran30°左冠造影体位—APCaud30°左冠造影体位—LeftLatetal右冠造影体位—LAO50°右冠造影体位—RAO30°右冠造影体位—LeftLateral右冠造影体位—LAO25°Cran30°冠脉造影术中处理镇静药及抗过敏药肝素如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠脉内硝酸甘油50-300μg,或持续静脉点滴硝酸甘油10-20μg/min心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品临时起搏器的使用冠脉造影术后处理拔除动脉鞘管，局部压迫止血穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压桡动脉穿刺者，腕关节制动注意血压、心律、心率、有无过敏反应检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况嘱患者多饮水，进食易消化食物特殊情况酌情处理：如左主干病变等冠状动脉造影的并发症及处理心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、严重时可出现室速及室颤心绞痛发作心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂栓塞：血栓或气栓等血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍死亡造影剂反应皮肤反应神经系统：头痛、肌肉抽搐等呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头水肿痉挛等胃肠反应：恶心、呕吐泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿、肾衰心血管系统：各种心律失常、低血压、急性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停冠状动脉的解剖左冠状动脉左主干前降支回旋支对角支前间隔支钝缘支左房支右冠状动脉圆锥支窦房结动脉右室支锐缘支后降支左室后侧支后间隔支房室结动脉冠状动脉优势类型根据后降支及左室后侧支的归属来决定右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支冠状动脉与心脏的血供关系左主干：左心室及室间隔大部分前降支：室间隔，左室游离壁，心尖对角支：左室前壁及前侧壁前间隔支：室间隔前上2/3左回旋支：左室侧壁和后壁钝缘支：左室侧壁和后壁窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结后降支：后室间隔及下壁冠状动脉与心脏的血供关系右冠状动脉：右室壁,室间隔后下1/3,左室下壁、后壁圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥窦房结动脉：窦房结右室支：右室前壁锐缘支：右室外侧壁房室结支：房室结后降支：左右室后壁，后室间隔左室后侧支：左室下壁冠状动脉各型病变的造影特征病变特征A型B型C型长度(mm)1010~20≥20向心性向心偏心近端血管的弯曲程度轻中重病变成角45°45°~90°≥90°病变轮廓光滑不规则-冠状动脉各型病变的造影特征病变特征A型B型C型钙化无或轻度中度重度闭塞病变不完全完全，3月完全，3月病变位置远离开口或分叉开口或分叉处－分支血管有无病变无有，可以保护有，无法保护有无血栓无有－冠状动脉各型病变的造影特征病变特征A型B型C型溃疡无有—左主干病变否是，有保护是，无保护静脉血管桥病变否是，血管桥未退化是，血管桥已退化不同体位对病变的暴露结果RCA开口变异冠状动脉－心室瘘冠状动脉－肺动脉瘘LM起源于肺动脉RCA闭塞性病变LCX远段A型病变1型分叉病变2型分叉病变3型分叉病变4型分叉病变4a型分叉病变4a型分叉病变4b型分叉病变Y形及T形分叉病变开口病变弥漫病变溃疡形成弯曲血管病变冠状动脉痉挛冠脉内血栓形成原发撕裂动脉瘤形成静脉桥血管病变异常扩张侧枝循环的方式及分级同侧侧枝循环LAD-LCX对侧侧枝循环LADLCX双侧侧枝循环桥侧枝0级：无侧枝循环I级：极少量的侧枝循环仅分支显影,主支未显影II级：受血血管的主干和分支均显影，但显影密度低于供血血管III级：病变远端血管显影密度与供血血管相同RCA侧枝循环侧枝循环侧枝循环1级侧枝循环2级侧枝循环3级侧枝循环桥侧枝形成冠状动脉造影的局限性狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定冠脉造影判断狭窄程度的误差5冠状动脉内超声检查导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系统，有/无鞘检查方法安全性：冠脉痉挛、一过性缺血IVUS在冠心病诊断中的应用发现冠脉造影未能显示的斑块IVUS在冠心病诊断中的应用发现特殊部位（LM、血管开口）病变鉴别斑块形态测量血管真实直径精确判断造影临界病变的程度心脏移植术后冠脉病变的发现斑块形态识别钙化病变血管及斑块的测量IVUS在介入治疗中的应用精确判断血管直径、病变范围判断病变特征指导器械选择评估临界病变的严重程度了解治疗后管腔增大的机制指导支架置入和斑块消融发现并发症发现支架内再狭窄内膜撕裂的IVUS表现指导支架置入IVUS的优点精确的定量分析管腔直径、参考血管段直径、截面积判断斑块特征偏心、同心软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、钙化深度撕裂的长度、管腔受压程度IVUS的局限性图象伪差对血栓的判断不可靠相似的超声图象不等于相同的组织学改变费用问题冠状动脉的CT扫描检查常规CT扫描：扫描速度2~3秒超高速CT：扫描速度50~100毫秒单支病变钙化检出率95%多支病变钙化检出率接近100%未发现钙化的冠心病人仅2%冠脉CT扫描的应用冠脉造影前的筛查手段冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况冠状动脉的核磁共振检查现状前景冠状动脉血管镜的适应征指导静脉桥血管的介入治疗对介入治疗中欠满意结果的评价介入治疗后评估临界病变的评估发现罪犯病变预测介入治疗的结果冠脉血管镜的局限性不能提供定量资料不能可靠显示冠脉开口病变可导致暂时性缺血或血流动力学不稳定检查LAD或LCX起始部病变时不安全冠状动脉镜的并发症撕裂2.8%急性闭塞1.0%无再流45%死亡0.1%急性心梗0.2%须紧急搭桥手术0.5%室颤1.7%