冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病1.冠状动脉的解剖和生理特点1.1开口于主动脉根弓部—右冠状动脉—左冠状动脉：前降支回旋支1.2解剖特点：冠状动脉的小的分支常以垂直于心脏表面的方向穿入心肌，并在心内膜下分支成网；此分支方式使冠状血管在心肌收缩时易受压迫；冠脉的毛细血管丰富；冠状侧枝细小，阻塞时不易建立侧支循环，导致“心肌梗死”。1.3生理特点：途径短，血流快;安静状态下冠脉血流量60-80ml/min/g（心肌）；冠脉血流量225ml/min4-5%CO;；不断活动的心脏消耗冠脉血流约75%的氧（其他内脏15%-20%），心肌氧储备低，提高氧供需提高血流量（动-静脉血含氧量差大）；动脉压是决定冠脉血流量的重要因素，舒张期血流量收缩期（动脉舒张压的高低及舒张期的长短是影响冠脉血流量的因素。2.动脉粥样硬化心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞导致心肌缺血而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起。统称为冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease,CHD)，简称冠心病，也称缺血性心脏病（ischemicheartdisease,IHD）。3.冠心病危险因素3.1不能改变的危险因素：年龄、性别、种族3.2可控制的危险因素：血清胆固醇升高；高血压；吸烟；糖尿病；胰岛素抵抗（缺乏体力劳动，过量饮酒，性格类型，雌激素，口服避孕药）3.3部分新报道的危险因素：感染（肺炎衣原体等）;炎症反应;高同型半胱氨酸血症。4.冠心病临床分型根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度，分为：旧分型:隐匿型;心绞痛型;心肌梗死;心力衰竭和心律失常型;猝死型新分型:急性冠脉综合症（ACS）;急性心肌梗死;心绞痛;无症状心肌缺血;X综合症（微血管型）心绞痛5.心绞痛（anginapectoris）5.1概念：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动和情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失。5.2分型：who分型：劳力型和自发型；Braunwald分型：稳定型和不稳定型。5.3临床表现：5.3.1以发作性胸骨后疼痛为主要表现疼痛的部位：典型部位在胸骨后，右手掌大小，有时疼痛可偏左或偏右。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。疼痛的性质：典型症状为紧缩和压迫样感觉，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。疼痛的诱因：最常见的诱因是体力劳动、运动、脑力劳动和情绪激动。饱餐、排便后，寒冷季节，大量吸烟后运动也是秀发心绞痛的另一常见因素。疼痛发作持续时间和缓解方式：心绞痛呈阵发性发作，每次一般不超过5分钟，很少超过15分钟。多数发作经休息或去除诱因后迅速缓解。5.3.2体征：一般无异常体征。5，4护理措施5.4.1控制和治疗冠心病危险因素的危害：控制高血压、降低血清胆固醇、不吸烟或戒烟、适当增加体力活动、减轻体重。5.4.2避免诱发因素：避免过度体力劳动，特别是在寒冷天气时；避免过度进食，进食后适当休息；避免情绪激动；避免便秘。5.4.3解除和缓解疼痛：首先让病人立刻休息，含服硝酸甘油，鉴别是否有心肌梗死发作。6.心肌梗死（myocardialinfarction）6.1概念：是心肌的缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地缺血所致，临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高，以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。6.2按有无Q波可分为Q波心肌梗死（透壁心梗）和无q波心梗（心内膜下心梗）6.3临床表现：与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关6.3.1先兆：发病前数周可能有乏力、胸部不适、活动时心悸、气短、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以新发生心绞痛（初发心绞痛）或原有的心绞痛加重（恶化型心绞痛）最为突出。6.3.2症状：疼痛：为急性心肌梗死重要的征象，是最早出现的症状。性质与心绞痛相似，但放射部位更广泛。多无明显诱因。发作急剧，休息不能缓解，可在数分钟内达到最严重的程度。硝酸甘油无效。如果不用镇痛剂，疼痛可持续数小时而使患者不能忍受。但疼痛的严重程度与梗死的严重程度或范围无关。全身性表现：包括发热、心动过快、白细胞增多和血沉加快，是间接估计坏死组织数量的指标。出汗、虚弱和恐惧头晕目眩、呼吸困难胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为心肌梗死后心脏舒张力减弱或不协调所致。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可出现肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室梗死一开始即可出现右心衰表现，伴血压下降。（临床中也把心律失常、心力衰竭、心源性休克称为心梗三大并发症）6.4辅助检查典型心电图变化：具有动态变化性和特征性。白细胞计数和红细胞沉降率（ESR）心肌损伤标志物：随着心肌细胞的坏死和细胞膜完整性的破坏，细胞内的大分子物质及心肌损伤标志物（心肌酶和结构蛋白）开始释放入血，是血中这些物质浓度有异常升高和恢复正常的过程，是临床诊断心肌梗死的重要依据。X线胸片——肺淤血、水肿情况冠状动脉造影超声心动图——心室壁运动功能放射性核素——心肌坏死情况6.5护理措施吸氧;高流量6-8L/min（面罩）建立静脉通道；嚼服肠溶阿司匹林或氯吡格雷休息48小时绝对卧床休息吗啡（首选）：皮下或静脉，3-5mg。注意：呼吸、血压、窒息硝酸甘油(NTG):静脉10-20mg/min低血压镇静安慰检测EKG、生命体征预防和控制并发症7.药物治疗和护理7.1硝酸酯制剂：硝酸甘油，消心痛等肾上腺素能β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔等钙通道阻滞剂：心痛定、维拉帕米等血小板抑制药或抗凝药：肝素、阿司匹林7.2对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”：抗凝：低分子肝素钙抗血小板：阿司匹林和或氯匹格雷抗缺血：硝酸酯、β阻滞剂及钙拮抗剂抗危险因素：调脂、控制血压及血糖、戒烟限酒、减轻体重等8.硝酸甘油使用注意事项：Whentotake:如发生心绞痛立即舌下含服Howoften:3Times,5min若无效可连服3次。服用后应取坐位或卧位。若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，应立即送至医院。Storage:随身携带，做到随时随地可及；保证药物有效；避光保存Sideeffects:面色潮红，眩晕、头痛、血压下降（不要与酒精、咖啡、浓茶同时服用）Types：Tablets,Ointment,Patch要点：1.陈述冠状动生理特点2.解释冠心病的概念和临床分型3.讨论冠心病的危险因素4.解释心绞痛、心肌梗死的概念和病理生理改变5.区别心绞痛、心肌梗死的临床表现6.说出心肌酶和心电图在鉴别和诊断心肌梗死时的作用7.识别心绞痛、心肌梗死病人的常见护理诊断8.硝酸甘油使用注意事项9.在临床为心绞痛、心肌梗死病人制定护理计划10.探讨心脏康复训练计划