冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理（一）定义冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，指由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死引起的心脏病，亦称，缺血性心肌病。（二）病因1血脂异常2三高高血压糖尿病肥胖3吸烟4缺少活动5家庭史6其它新发现的危险因素：饮食中缺少抗氧化剂；胰岛素抵抗；凝血因子增高（三）分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死（四）心绞痛概述1概念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。2临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。3发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化.冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛4护理评估（1）健康史-----询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等诱发因素。了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。（2）身心状况部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。（3）心理－社会状况-----紧张、焦虑、恐惧或抑郁。（4）辅助检查----心电图（静息心电图，发作时心电图，24小时动态心电图监测）放射性核素检查；冠状动脉造影有确诊价值5治疗要点：发作时治疗立即休息；应用作用较快的硝酸酯制剂，硝酸甘油或硝酸异山梨酯。缓解期治疗①控制危险因素，避免诱因。②使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。③经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。④行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。6护理问题（1）急性疼痛：胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。（2）焦虑:与心绞痛反复发作有关。（3）并发症：急性心肌梗死。7护理目标----病人能避免各种诱因，疼痛缓解。情绪稳定，焦虑感减轻或消失。8护理措施（1）一般护理疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。（2）病情观察------注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。（3）用药护理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。（4）心理护理------专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。（5）健康指导疾病知识指导教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。生活指导；嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。（五）心肌梗死1概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。2临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。3发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化4评估健康史------询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。身心状况-----疼痛：为最早最突出的症状。持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。体征心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。并发症：①乳头肌功能失调或断裂②心脏破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后综合征5辅助检查心电图检查，实验室检查，超声心动图，冠状动脉造影，放射性核素检查。6治疗要点解除疼痛①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。②疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。再灌注心肌；对症治疗：消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。其他治疗：如抗凝疗法，应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等。7护理问题急性疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关。活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关。有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。潜在并发症心律失常、心力衰竭和心源性休克。8护理措施（1）一般护理：休息与活动1-3天绝对卧床休息，第4天床上行肢体活动，第2周坐椅子上进餐、洗漱，第3周病房内走动逐步增加活动。（2）饮食护理在最初2～3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。（3）吸氧：鼻导管吸氧，氧流量为2～5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛（4）保持大便通畅-----每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。（5）病情观察----安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种急救药品。若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。（（6）用药护理-----吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。注意溶栓治疗是否成功：①胸痛2h内基本消失。②心电图ST段于2h内回降大于50%。③2h内出现再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。（7）健康指导生活指导合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动。用药指导嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。有危急征兆时立即就诊。（六）心绞痛心肌梗死疼痛鉴别心绞痛：①心前区(胸骨上中段后部)压迫、紧缩样绞痛持续时间不超过15分钟；②发作前常有诱发因素，休息后绞痛逐渐缓解；③舌下含服硝酸甘油片后绞痛迅速缓解。急性心肌梗死：①心前区疼痛剧烈，难以忍受，常伴有烦躁不安；②持续时间超过15分钟，有的可达半小时或更长；③休息后疼痛不减轻；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不缓解。