冠状动脉解剖变异的MSCT表现

解放军总医院放射诊断科吴坚CT的优势（冠状动脉异常的形态）各种解剖异常与临床意义－正确诊断、治疗血流动力学显著异常－心肌灌注异常，心肌缺血甚至猝死危险性增高冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉走行于动脉间心肌桥冠状动脉瘘无血流动力学显著异常起源异常开口高位多开口单一冠状动脉起源于肺动脉起源或分支起源于对侧冠状窦或无冠脉窦走行异常心肌桥重叠冠状动脉冠状动脉扩张或动脉瘤终端异常瘘冠状动脉间吻合终止于心外结构M，45YM，41Y通常无症状，可造成冠脉造影困难，特别是右冠开口高于左冠窦时M,54YM,45Y多无症状，应避免手术误伤M,53YM,37YM，51Y，活动后心慌、气促，诊断主动脉瓣关闭不全2年非常罕见，冠状动脉近段的狭窄或闭塞可导致严重后果M,55YF,54Y最严重先天冠脉异常之一，大多于婴幼儿期出现症状，约90％未治疗患者于1岁前死亡，小部分患者可存活至成年最常见类型：左冠起自肺动脉，右冠正常起源（Bland-White-Garlandsyndrom）F,29Y治疗前术后，LIMA－LADRCAfromLCSLCAfromRCSLCXorLADfromRCSRCAorLCAfromNCSM,45YAinterarterial(betweenaortaandPA)Bretroaortic,Cprepulmonic,Dseptal(subpulmonic)可致猝死RCAfromLCS最常见走行LCAfromRCS最常见走行M,44YM,54Y良性起源，LCX起源异常最常见形式法四、右心室双出口、内脏转位时可见LADfromRCS，罕见于无畸形心脏F,45YLCXfromRCS良性M,50Y良性M,65YM,58Y冠状动脉部分节段被心肌纤维覆盖，在心肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面，覆盖在该段冠状动脉上的心肌束称为心肌桥（MyocardialBridgeMB），位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉（MuralCoronaryArteryMCA）心肌桥=心肌桥-壁冠状动脉复合体（MB-MCA）杨立赵林芬李颖等，中华医学杂志，2006，86：2858-2862并发症缺血急性冠脉综合征冠状动脉痉挛室间隔破裂心律不齐运动诱导房室传导阻滞暂时性心室功能障碍心脏移植后早期死亡猝死临床意义一种良性先天变异1737年Reyman尸检时首次发现1960Portmann与Iwig血管造影中首次描述发生率15%~85%尸检0.5%~16%血管造影可能的临床意义：引起心肌退变与冠状动脉动脉硬化、心律不齐相关导致急性心肌缺血、猝死等Normalpatternoftheleftanteriordescendingartery(LAD)asseenonaxialplane(A,B)andmultiplanarreformation(C,D).Theleftanteriordescendingartery(arrow)isembeddedthroughallofitslengthintheepicardialfat.*Interventricularseptum.CCTAcoronarycomputedtomographicangiography.K0NEN，JACC,2007,49(5):587-693.ThenormalLADIntramusculaLAD,superficialtype,asseenonaxialplane(A,B)andmultiplanarreformation(C,D).ThemidLAD(arrow)showsatypicaldeviationandstraiteningandisonlypartiallysurroundedbymyocardium.Ofnote,anatheroscleroticplaqueintheproximalLAD,whereastheintramuscularsegmentisfreeofdisease.Konen，JACC,2007,49(5):587-693.Konen，JACC,2007,49(5):587-693.IntramusculaLAD,ventriculartype,asseenonaxialplane(A,B)andmultiplanarreformation(C,D).ThemidLAD(arrow)showsatypicaldeviationandstraiteningandiscompletelysurroundedbymyocardium.IntramuscularLAD,rightventriculartype(arrow).InthisvariantitisfrequentlydifficulttofollowtheLADonsequentialaxialimages(A,B)becauseitdisappearsbetweentherightventriculartrabeculae,whereasthemultiplanarreformationimageseasilyshowitsintraventricularcourse(C,D).Konen，JACC,2007,49(5):587-693.ThenormalmorphologyofRCAdiastolicphasesystolicphaseMCA:MuralCoronaryArteryMCAondiastolicphaseMCAonsystolicphaseB123456A123456Doublephase男，42岁，4年前急性心肌梗死MB:MyocardialBridgeMCA:MuralCoronaryArteryLAD:MB-MCA女，67岁，劳力性心绞痛3个月心肌梗死男，53岁，胸闷不适3年心肌缺血研究对象我院因各种原因行冠脉CTA检查者6729例男性4722例，女性2007例，年龄12~91岁,平均54.28±11.24岁研究对象与方法测定心肌桥心肌桥长度：壁冠状动脉的入口至出口的长度心肌桥厚度：在覆盖壁冠状动脉表面心肌的最厚层面，测量心肌表面至壁冠状动脉的距离邻近心肌桥的冠状动脉折曲（入口向下折曲，出口向上折曲）光滑无折曲单侧折曲双侧折曲粥样硬化的发生部位心肌桥的近端心肌桥内壁冠状动脉心肌桥远端研究方法心肌桥发生率18.04%(1214/6729),1262处0.32%47.54%42.87%9.27%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%theproximalsegmentofLADthemidsegmentofLADthedistalsegmentofLADother结果心肌桥部位结果60.7%39.3%superficialbridgesmusclebundles心肌桥类型心肌桥厚度2.21±1.72mm心肌桥长度18.57±9.02mm结果22.66%4.83%15.69%56.82%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%smoothattheentrancesitesattheexitsitesattheentranceandtheexitsites壁冠状动脉入口、出口折曲的发生率及部位53.28%0.52%2.27%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%theproximalsegmentofMBMCAthedistalsegmentofMB结果冠状动脉粥样硬化的发生率CTA显示心肌桥较血管造影有优势部位大多位于前降支中段可见到同一支血管连续的心肌桥或在不同支血管上的心肌桥讨论1212心肌桥近端的粥样硬化较壁冠状动脉、心肌桥远端的粥样硬化多见血流动力学改变管壁张力改变可介导内皮损伤和斑块破裂，继而导致近端血栓形成心肌对于壁冠状动脉的保护作用（将MCA与心包内脂肪隔开）讨论Zeina等研究发现近端冠脉无狭窄者心肌桥厚度为1.8±0.7mm，而管腔有狭窄者心肌厚度为2.3±0.4mm，因此推荐以心肌桥厚度≧2.3mm定义为深在型局限心肌桥厚度小于0.4mm展望测定壁冠状动脉的狭窄程度（双期）心肌桥的存在与临床症状的关系（本身or粥样硬化）讨论1123ABCase123123123ABCase2MDCT是无创的可三维显示心肌桥的影像技术，具有独到的诊断能力，不仅可以显示冠状动脉管腔、管壁，而且可准确显示心肌桥的位置、长度、厚度，以及并发的粥样硬化心肌桥的存在有助于其近端冠脉粥样硬化的进展，在评价冠心病时是一种解剖学上的危险因素LAD短小，走行于前室间隔内，而未达心尖，重叠LAD可起自LAD或RCA，走行于前室间隔远段，达心尖搭桥术前选择与对角支鉴别（弯箭）直径正常血管1.5倍，病变长度血管长度的50％直径正常血管1.5倍，病变长度血管长度的50％血流动力学改变导致内膜损伤、张力增高右冠易受累，可累及多支急性皮肤粘膜淋巴结综合征急性自限性多系统全身动脉炎病因不明，可能与自身免疫有关F,28Y,胸痛F，42Y，大动脉炎，胸痛F，25Y，胸痛，LAD起源于PAM，55Y，胸痛，LAD、RCA与肺动脉瘘外伤医源性(大号球囊、压力过高、冠脉夹层、药物等)滥用可卡因，可致急性心肌梗死毛细血管前冠状动脉与心腔，或冠状窦，或上腔静脉，或邻近的肺动脉或肺静脉的直接连接起源于右冠者约50％，起源于左冠者约42％，左右冠同时发生者约5％临床表现主要依赖左向右分流的严重程度，大部分成年患者无症状与心腔瘘是胚胎期小梁间窦腔存在的表现是最常见引起血流动力学改变的先天性冠脉异常M,7YF，78Y,CStoPAM,74Y,LADtoPA血管造影可显示的两支无阻塞或狭窄的冠状动脉间的直接连接与侧支血管鉴别：直线连接－迂曲血管无阻塞－供血血管与阻塞血管可终止于支气管动脉，内乳动脉，心包血管、膈上、下血管、肋间动脉、主动脉食管支等冠状动脉粥样硬化时，血流可由支气管动脉流向冠状动脉，需要两个动脉系统间存在压力差起源异常恶性起源多开口避免手术误伤起自PA－手术治疗走行异常心肌桥－AS冠状动脉扩张或动脉瘤手术治疗血流动力学改变终端异常瘘手术适应症：大、血流高、多连接、多终点、迂曲、动脉瘤形成有血流动力学改变M,31Y，02年诊断白塞病，活动后气短、乏力5年，加重3年，超声诊断主动脉瓣关闭不全有了MDCT，应在评价冠状动脉粥样硬化的同时关注各类异常！（原始图像）