冠状动脉造影基本知识

冠状动脉造影基本知识CoronaryangiographyUC200004872ENAngiographyProcedureWhataretheydoingtome??Oneofthemhashadheartsurgery2monthsagoOneofthemhashadaheartoperationyesterday1993-1997—stentsbecomecommonplaceandeliminatemanycomplications.冠脉介入治疗的基本过程1.血管途径的建立2.冠脉造影，对病变充分评价3.选择指引导管并沿0.035－0.038英寸导丝送至左冠或右冠开口，调整好同轴性4.选择PTCA导丝，塑形后经指引导管送入体内，通过靶病变后送至血管远端5.选择球囊沿导丝送入后扩张病变6.选择支架植入7.即刻造影结果的评价血管入路的建立1.股动脉途径：在股骨头中下1/3处进行穿刺。该处和腹股沟韧带下2至3cm处相对应。一般于利多卡因局麻下在腹股沟皮褶下2cm采用改良的Seldinger技术进行穿刺，并留置血管鞘。2.肱动脉或桡动脉途径。穿刺途径：经股动脉、桡动脉、肱动脉血管穿刺过程穿刺成功后搏动性血流从穿刺针流出送入0.035－0.038英寸导丝血管穿刺过程沿导丝将血管鞘送入撤出导丝和鞘芯血管穿刺过程冠脉造影投照体位的选择CoronaryArteriesRightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCusps左冠状动脉右冠状动脉常用投照角度RAO(右前斜位):增强器在病人的右上方LAO(左前斜位):增强器在病人的左上方CRANIAL(头位):增强器靠近病人的头部CAUDAL(脚位):增强器靠近病人的足部LATERAL(侧位):增强器在病人的侧面左冠：右前斜加头位（右肩位）右前斜位加足位（肝位）:左冠后前位:左冠左前斜位加头位:左冠左前斜位加足位（蜘蛛位）:左冠左侧位:左冠右冠左前斜位似字母“C”右冠右前斜位似字母“L”理想的血管造影投照体位1.LAO45º2.RAO30º3.LAO30º/Cr30º4.LAO30º/Ca30º5.RAO30º/Ca30º6.RAO30º/Ca30º7.RAO30º/Ca30º8.RAO60º/Cr30º9.RAO30º/Cr30º冠状动脉的主要分支左冠系统•左主干开口于左主动脉窦，分为左前降支和左回旋支•左前降支的主要分支包括对角支和室间隔支；•左回旋支的主要分支包括钝缘支、左房支以及左室后支右冠系统•右冠状动脉起源于右主动脉窦，主要分支依次为圆锥支、窦房结支、右室支、后降支和左室后侧支等LeftCoronaryArtery•Consistsofthe;–LeftMain–LeftAnteriorDescending(LAD)–Circumflex•Suppliesbloodtotheanterior,superiorandapartoftheposteriorportionoftheheartTheLeftMain•Averagelength:2to20mm•Averagediameter:2to6mm•Dividesinto:(LAD)LeftAnteriorDescendingartery&(Cx)CircumflexarteryTheLeftAnteriorDescending(LAD)•Suppliesbloodtothe;–Anterior2/3oftheLeftventricle–AnteriorportionoftheRightVentricle–Apex&Mid-septum,whichincludestheBundleofHIS•DirectedtowardstheApexoftheheart•It’sbranchesareseptals&diagonalsTheCircumflex(CFX)•Suppliesbloodtothe;–Lateral&posteriorwallsoftheLeftventricle–LeftAtrium–SANode•It’sbranchesareobtusemarginals(OMs)•*8%ofpatientshaveaLeft(Cx)dominantsystemTheRightCoronaryArtery(RCA)•Suppliesbloodtothe;–InferiorwalloftheLeftVentricle–AnteriorwalloftheRightVentricle–RightAtrium–PosteriorportionoftheSeptum–SA&AVNodes•*85%patientshaveaRight(RCA)dominantsystemRightCoronaryArtery•Consistsofthe;–Conus–SANodebranch–AVNodebranch–AcuteMarginal–PosteriorLateralorPLA–PosteriorDescendingorPDA右冠左室后侧支后降支左回旋支钝缘支左前降支对角支左主干间隔支?中间支左前降支对角支钝缘支左回旋支左主干左前降支?左回旋支钝缘支左前降支左主干右冠后降支左室后侧支锐缘支圆锥支后降支左室后侧支右冠圆锥支后降支?右冠锐缘支左前降支钝缘支第1钝缘支或中间支?左回旋支间隔支右冠后降支锐缘支左室后侧支常用冠脉造影导管3.04.05.0Judkins左PSP=第一弯曲S=第二弯曲头端长度=P-S距离(cm)Judkins右SP头端长度=P-S距离cm)P=第一弯曲S=第二弯曲3.04.05.0SPT1.02.03.0头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz左冠TSP1.02.03.0头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz右冠指引导管的选择冠脉病变的评价方法•肉眼估测•计算机定量分析•血管内超声•血管生理功能的评价冠脉内血流速度的测定；冠脉内压力的测定冠脉造影狭窄程度的表示和判断•冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭窄面积减少的百分数来表示。•一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100％，直径减少1/2称为50％狭窄，减少9/10称为90％狭窄，完全闭塞即100％狭窄。狭窄直径减少50％，相当于横截面积减少75％。冠脉狭窄程度的临床意义•冠脉狭窄直径大于50％以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变•直径狭窄小于50％，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件•直径狭窄80％至85％以上者可引起静息时心肌缺血狭窄的判断血管直径血管横截面积2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直径法面积法定量冠脉造影分析(QCA)PCI手术成功的判定•血管造影成功（angiographicsuccess）•操作成功（proceduralsuccess）•临床成功（clinicalsuccess）血管造影成功•成功的PCI使靶部位的血管管腔明显增大。在支架广泛应用之前，一致公认的成功定义是残余狭窄小于50％，且获得TIMI3级血流（血管造影评价）注：然而随着包括冠状动脉支架在内的先进的辅助技术的使用，残余狭窄小于20%已经成为理想血管造影结果的临床基准。操作成功•操作成功是指PCI达到血管造影成功的标准，同时在住院期间无主要临床并发症（如心梗、死亡、急诊CABG）注：对操作相关的心梗的定义尚存在争论。常用的定义是新出现的Q波和CKMB升高超过阈值水平。然而几个研究已经证实CKMB比正常上限升高3至5倍的非Q波心梗有临床意义。因此一般认为不伴Q波的CKMB,cTNT明显升高也说明有PCI并发症的存在。临床成功•近期临床成功：患者达到血管造影和操作成功后，心肌缺血的症状和体征缓解•远期临床成功：要求长期维持近期临床成功的效果，操作后患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上基本的病变类型及其定义长病变和弥漫性病变•根据美国ACC/AHA1988年的冠状动脉形态学分类标准，靶病变长度大于10mm为长病变，长度大于20mm为弥漫性长病变•弥漫性冠状动脉疾病：至少1/3的血管存在3处或3处以上大于50％的狭窄长病变的PCI术特点•长病变多见于糖尿病患者和老年患者•往往涉及分支血管•往往涉及成角病变，增加操作难度和并发症•长病变管径逐渐变细，选择支架和球囊时须注意•斑块负荷重，易导致夹层和撕裂等并发症，再狭窄发生率较高分叉病变分叉病变•定义：分叉病变指主干血管和分支血管开口存在大于50％的狭窄。其发生率在4％至16％左右•血管的分叉处由于湍流和剪应力的增高，容易发生动脉粥样硬化。大多的分叉处病变累及左前降支和对角支的分叉处•分叉病变是PCI中最具挑战性的病变之一铲雪效应分叉病变:分支闭塞(SBO)的危险性解剖分支闭塞(%)分支保护分支正常，由靶病变附近发出1不需要分支正常，由靶病变发出2-10需要，对大分支分支狭窄50%，由靶病变发出15-35需要分叉病变的分类（1）Y型病变:分支和主支之间的成角70°（导丝进入分支容易，但斑块移位显著）T型病变:分支和主支之间的成角70°（导丝进入分支较为困难，但斑块移位不显著）分叉病变的分类（2）I型:“真正的”分叉病变II、III和IV型:“假性”分叉病变（对近端病变的治疗常使斑块移位进入分支）分叉病变1型分叉病变:被称为“真正的”分叉病变，累及分支近端和远端的主支以及分支的开口分叉病变2型分叉病变:累及分叉处的主支，但不累及分叉的开口分叉病变3型分叉病变:位于分叉近端的主支分叉病变4型分叉病变:位于分叉每个分支的开口处，而分叉近端没有病变。4a型分叉病变:病变在主支的分叉后开口。4b型病变:“分支开口病变开口处病变旋切后左前降支开口病变术前开口处病变1.主动脉－开口处病变：累及主动脉与右冠状动脉、左主干或大隐静脉桥血管交接处的病变2.分支－开口处病变：累及大的心外膜血管及其主要分支交接处的病变。事实上，非主动脉开口处病变属于分叉病变范畴3.其他：也有将开口处病变定义为位于血管开口3至5mm内的病变开口处病变的PCI特点•一旦出现并发症可很快发生严重后果•病变位于血管入口，造影评价有时较为困难•冠状动脉开口处管壁中层平滑肌比较发达，因此病变较硬，容易发生弹性回缩对左前降支或回旋支开口处病变进行介入治疗时，有可能影响其中一支的血流，因此操作时技术要求比较高左主干病变左主干病变定义：指冠脉造影显示狭窄≧50％的左主干病变，其发生率为5％左右。左主干病变通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放射治疗以及导管损伤等所致。药物治疗的效果差，外科手术是左主干病变的首选治疗无保护左主干病变的PCI•单纯球囊成形术效果差•无保护左主干支架术即刻效果好、成功率高•中期结果好，再狭窄率与其他血管相似•对经验丰富者PCI可作为外科手术有效的替代治疗措施无保护左主干PCI指征•临床急诊，例如急性心梗合并左主干闭塞，冠脉介入治疗时的左主干闭塞并发症•由于同时存在其他严重疾病使外科治疗危险性增高或不能手术（如肝肾功能衰竭等）•左主干远端病变累及左前降支或回旋支开口，其中一支血管细小或完全闭塞；左室收缩功能无明显减退;•左主干病变适宜冠脉支架治疗（左主干开口或中段病变，且病变局限无钙化）；左室收缩功能正常•左主干病变伴弥漫性多支病变且不能行外科手术者钙化病变•冠脉造影判断钙化病变的发生率为20%，如果用血管内超声检查可高达75％•钙化病变球囊扩张时夹层发生率高•严重钙化使球囊和支架通过病变变得困难•一般讲，钙化严重的粥样斑块即使使用20atm以上的高压球囊扩张也不能充分地将病变扩张，甚至可能产生血管破裂等严重并发症•旋磨可以提高钙化病变的手术成功率近段血管扭曲和成角病变极度扭曲病变成角病变右冠“牧羊鞭”近段血管扭曲•扭曲病变的定义：病变近段有2处或以上弯曲≥75度；至少1处弯曲≥90