冠状动脉造影读片与病变判断要领.

读片与病变判断要领冠状动脉造影CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影历史1929年，WernerForssmann完成首例心导管术1941年，Cournand和Richards首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实1956年，Forssmann,Cournand和Richards获诺贝尔奖1958年，美国Cleveland的儿科医师F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂，选择性冠状动脉造影开始1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）和Amplatz分别设计出冠脉造影专用导管……RyanTJ.Circulation,2002,106:752.CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影历史WernerForssmann(1904-1979)1929年，WernerForssmann完成首例心导管术CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影历史F.MasonSones(1919-1985)1958年，Sones完成首例选择性冠状动脉造影CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影历史MelvinP.Judkins(1922-1985)1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）设计出冠脉造影专用导管CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影提供的信息冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD冠状动脉畸形：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘评价心外膜冠状动脉血流：TIMI血流分级评价心肌灌注情况：TMPG决定是否或能否血运重建：狭窄部位、范围、程度评价血运重建风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等……CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片冠状动脉分段与命名ACC/AHA,1975.CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片冠状动脉分段与命名ACC/AHA,1975.CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment病变血管支数冠状动脉造影读片单支病变多支病变－双支病变－三支病变－左主干病变左主干病变ACC/AHAGuidelines,1999.根据LAD,LCX,RCA和LM是否存在目测直径狭窄≥50%的狭窄血管支数分类CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment病变部位:有关定义冠状动脉造影读片ACC/AHAGuidelines,1999.CaraccioloEA,etal.Circulation,1995,91:2335-44.Denovo病变与桥血管病变前降支近段病变－LAD近段一半血管段≥50%的病变－LAD之D1分叉前病变≥50%的病变开口病变－定义：位于主动脉或主要血管3mm以内的病变，一般占10%－分类：主动脉-冠状动脉开口病变和非主动脉主动脉-冠状动脉开口病变，后者主要指LAD与LCX开口病变，属分叉病变范畴左主干等同病变－前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70％的病变（CASS,1995）CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片病变程度（LesionSeverity）：目测与QCA目测病变程度一般较QCA严重CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片病变形态:Ambrose形态学分类AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609–616.ACC/AHAGuidelines,1999.缺损程度分级I级:仅有管壁模糊缺损;II级:缺损直径1～2mm;III级:缺损直径2mmCoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片病变成角RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.定义－狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类－非成角：病变成角＜45°－中度成角：病变成角≥45°－重度成角：病变成角≥90°CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,2003,76:513-8.2.van‘tHofAWJ,etal.Circulation,1998,97:2302-6.病变近段扭曲（ProximalTortuosity）病变近段扭曲分度（一）1－中度（moderate），病变位于2个≥75°的弯曲以远（占15.3%）－重度（severe）：病变位于3个≥75°的弯曲以远病变近段扭曲分度（二）2－中度：2个≥60°或1个≥90°－重度：2个或以上≥90°病变近段扭曲分度（二）2－靶病变近端所有≥60°的弯曲的度数总和CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片病变范围:ACC/AHA分类RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.长度比例局限（Discrete）＜10mm55.0％节段性或管状（Tubular）10－20mm34.8％弥漫性（Diffuse）≥20mm10.2％CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片斑块量（PlaqueMass）EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.斑块量＝（≥50%的病变长度）×（％直径狭窄）×正常参考血管直径（mm）正常参考血管直径同一冠状动脉节段基本正常管腔的直径（一般需要测量近端和远端进行平均）如果同一节段内无正常区域，只要没有直径≥1.5mm的边支，则可采用相邻节段直径作为参考血管直径CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片冠脉钙化轻度：仅在心脏活动状态下可见中度：勿需在心脏活动状态下即清晰可见重度：严重的明显钙化ACCClinicalDataStandards,2001.CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片血栓负荷（ThrombusLoading）ACCClinicalDataStandards,2001.含血栓病变伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片ACCClinicalDataStandards,2001.病变时间:慢性闭塞与非慢性闭塞病变慢性闭塞病变（CTO）－传统定义：急性＜12h，亚急性12h－1个月，早期慢性1-3个月，晚期慢性＞3个月－ACC定义：完全闭塞（TIMI0级或1级）伴以下任何一项：①明确闭塞时间≥3个月；②有桥侧支非慢性完全闭塞－完全闭塞（TIMI0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征（ACC,2001）CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片BraunwaldHeartDisease,7thed.AldermanE,etal.CoronArteryDis,1992,3:1189-207.侧支供血概述－在AMI6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管;在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支－在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影－侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支Rentrop侧支分级－0级：无侧支－1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影－2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影－3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其完全显影CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片侧支供血对侧桥侧支充分闭塞段较短CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment水母样自身桥侧支尽管远端血管显影，导丝往往难于通过病变冠状动脉造影读片侧支供血CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片定义－冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，约占CAG病例的5%根据部位分类－开口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类－有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环－无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Miketic等根据供血分类－有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支－部分保护：侧支供应前降支或回旋支－无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,2000,89:508-12.PCI-targetedAnalysis:左主干病变CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片定义－近端开口（Ostial）－中段（Mid-shaft）－分叉（Bifurcation）－环状（Circular）－闭塞（Occlusion）JonssonA,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505.近端开口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）环状（Circular）闭塞（Occlusion）环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄PCI-targetedAnalysis:左主干病变Jonsson分类CoronaryArteriography:KeyPointsinFilmReading&LesionAssessment冠状动脉造影读片PCI-targetedAnalysis:闭塞病变分析内容闭塞时间与类型－至少有1/4的CTO无法判断时间－功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外闭塞段长度－闭塞段大于15mm成功率降低CTO病变部位特征－CTO起始部有无分支或弯曲－CTO断端形态：锥形断端的成功率高