冠状窦电极的放置

冠状窦电极的放置心脏电生理发展到今天，冠状窦电极放置的地位日显重视。无论是射频消融、CRT、还是InsyncICD等尖端电生理治疗手段，最首要的步骤就是放置冠状窦电极。马长生教授的《射频消融图谱二版》中就有冠状窦放置与影像关系的内容，但光看书仍然解决不了问题。操作在于实践。本人的一点小小经验愿与各位分享：1.从左锁骨下静脉径路，可能会较容易引导电极进入冠状窦。（与电极的弧度相吻合）2.二次使用的冠状窦电极可能远端的弧度上有些松弛，可以用食指重新打弯塑型后放置会更容易进入冠状窦。3.RAO30是电极进入的最佳方位，此时在心脏右中下方会出现白色三角区，电极远端放置此区，即出现与前不同的跳动，将电极逆时针旋转并稍加力送电极，看电极转弯成90°并30°并进入时，表示已经进入冠状窦。4.RAO30度放置完冠状窦电极后，必须经AP或LAO位查证。（部分可以进入冠状窦的分支中），亦可经腔内心电图识别。5.经常进入分支的术者，应注意是否在逆时针旋转时过渡。6.确定进入分支后，应将电极稍稍撤出略向顺钟向转动并送电极。7.RAO30下，放置后：U型提示电极在右房，L型提示电极在右室。8.在未确认冠状窦电极进入主支时，不要贸然猛力深送电极。在LAO45度，冠状窦电极指向脊柱，方向固定，上下调整，很快就可以进而CS，而且不用再动球管就可以很明确判断放置成功。我使用过LAO、RAO及前后位放置电极的方法，开始学时采用LAO觉得还可以，后来后前位也能放进，但随着遇到不好放的病人，发现RAO有时很管用，导管尖去找后三角的透亮区，可以避免导管进入右室流出道。导管进入右室后回撤，稍微逆钟转，可以进入一些比较困难的病人的冠状窦.我觉得关键还是看个人习惯，我就是一直在前后位插冠状窦电极的，到窦口后有一明显的摆动，再逆时针转动一下就能进入，有时候逆时针转的太多进不去时，也可稍稍顺时针转一下。同意以上意见，我是在阜外进修的，都是用LAO30度颈内静脉进入，也是比较快，感觉上只要导管头垂直脊柱，沿着脊柱上下滑动，绝大部分情况可滑入冠状窦，当然要避免入右室，比正位要快得多。本人前几天为一位室上速患者行射频消融术，冠状窦电极放置位置见图一和图二（本人放置冠状窦电极一般用时数分钟，且成功率近100%而本次耗时近90分钟，放置位置亦不甚满意），经行心内电生理检查证实为左侧隐匿性旁道，成功消融靶点影像见图三，术后行冠脉照影证实冠状窦电极不在冠状窦内，请问：冠状窦电极在哪里？图一:从RAO看，CS电极上部在右侧向下走行，下部指向左侧，但没有指向左上，没有进入CS的典型反折(30-90度的反折)；图二:就是在图二位置心内电图呈大A小V，且证实为左侧游离壁隐匿性旁道并消融成功。从LAO看，CS电极虽然指向后方（脊柱），但未跨过脊柱，弧度也不够大，因此初步判定没有进入CS。从ＬＡＯ看，CS电极上部在右侧向下走行部分距离右心缘也较近，还不到一个椎体的距离，说明下部指向左侧的部分大部分都在右房内，结合图4，应明确在窦口附近。图三图四注意图四，冠状窦电极放置位置未变，于消融成功后行冠脉造影显示冠状窦走形，并证实冠状窦电极未在冠状窦内。从第4张片子看就很清楚了，CS电极没有进入CS，也没有进入心中静脉，仅仅是抵在CSO，本例病人冠状窦口开口有畸形，开口较小，开口似乎指向下方，动态观察不知道是否有筛状开口。本人一共参与完成RFCA400余例，曾经遇到冠状窦开口向下1例，该例经左锁骨下静脉置放CS电极失败，但经股静脉意外进入CS；2例左上腔（本例可以排除）；1例筛状开口（经CAG证实）置放CS失败。因此，我的观点是，本例患者CS电极位于CSO附近（当然CS远端电极会有AV波），但未入CS，CS开口偏小，并指向下。没有其他畸形的证据。不知有无更多资料？