冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理.

中山大学附属第三医院冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病。包括：冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病冠状动脉功能性改变（痉挛）多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。在我国，约占心脏病死亡数的10－20％北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为62.0／10万、37.4／10万和19.8／10万。冠心病的分型分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度，心肌供血不足的发展速度、范围和程度无症状型冠心病患者无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波改变等心肌缺血的心电图改变心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。心肌梗死型冠心病冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型冠心病因原发性心脏骤停而猝然死亡。上述5种类型的冠心病可以合并出现。急性冠状动脉综合征由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。临床表现:不稳定型心绞痛急性心肌梗死心源性猝死占所有冠心病患者的30％。急性心肌梗死的治疗静脉溶栓实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定，再通率可达60%～80%溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治疗ST段抬高型心梗经皮冠状动脉介入术(PCI)PCI与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等方面都有绝对优势冠状动脉旁路术(CABG)经皮冠脉介入治疗（PCI）单纯球囊扩张：心肌供血范围不大，血管内径小于2.5mm药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率冠状动脉斑块旋磨术定向性冠状动脉斑块旋切术切割球囊支架内再狭窄放射疗法支架置入经皮冠脉介入治疗（PCI）1977年9月,美国医生Gruentzig成功地完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗1992年开始开展了冠状动脉支架术在过去的三十余年中，PCI历经了PTCA时代、BMS（祼金属支架）时代，而进入了DES（药物洗脱支架）时代2011年中国：DES应用比例为91.4%经皮冠脉介入治疗（PCI）2011年亚太10个国家或地区实施的PCI例数总共912100例，5年平均增长达77%。中国为332992例美国超过200万/年中国76.1%经桡动脉途径介入治疗估计约5%患者于支架置入后1年内接受非心脏手术PCI后再狭窄定义：PCI后血管内径再狭窄≥50%，伴或不伴临床症状、不良心血管事件PTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS时为17-32%，DES时代为10%主要原因：血管损伤后过度修复导致内膜增生，负性重构及弹性因缩无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗冠脉支架血栓（ST）形成支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症典型表现：PCI术后出现伴随心电图缺血性改变的急性胸痛，冠脉造影可确诊ST发生率：一个月内约1%，一个月后低于1%DES在6个月后，ST发生率高于BMS。ST的主要危险因素抗血小板药物治疗的终止是ST的最重要的易患因素PCI置入时间为急性心梗期合并糖尿病、肾功能衰竭小血管（2..5mm）、长病变（3cm）开口/分叉病变DES较BMS更易引起STScoringsystemforLSTRiskscoreforpredictionofLSTRenalfailure6pointsBifurcationlesion6pointsDiabetes4pointsBrachytherapy2.5pointsEach20%fallinEF0.25pointsLow0691319MediumHighVeryHigh麻醉医师关注点术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险增高抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系冠脉支架术后DES患者择期手术应于术后1年后进行BMS患者择期手术应于术后6周后进行BMS/DES患者应进行口服抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）6周/1年其后应终生服用阿司匹林关于抗血小板/抗凝治疗阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者，100mg/d，长期服用氯吡格雷（玻利维）:置入DES，无高危出血风险时75mg/d至术后至少12m置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血风险增高者最少2周)所有接受PCI但未置入支架的STEMI，至少持续14d阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维替代术前评估支架：类型（BMS、DES）、放置位置、放置日期放支架时：慢性稳定性？ACS？复习支架置入的文书报告，了解ST的高危因素：低射血分数长支架多发冠脉病变分叉病变……与主管心脏科医师联系充分的术前谈话术前讨论麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确定：合适的手术时机抗血小板治疗方案的替代治疗方案围术期处理16周或1年后手术围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林术前8小时停用氯吡格雷，术前3小时停用阿司匹林注意血源准备，考虑输注血小板术后尽快恢复氯吡格雷应用（600mg)考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天，阿司匹林不停（术前与术后，80-100mg）围术期处理26周内或1年内手术围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林考虑出血问题，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林（325Mg）不停，术后尽快恢复氯吡格雷（600mg)应用考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等……围术期处理3术前评估不充分或无抗血小板治疗6周或1年以内：立即与主管心内科医师联系择期手术应推迟至6周或1年急诊手术：咨询心内科医师病人的危险性6周或1年后口服阿司匹林325Mg后24小时再进行术后继续阿司匹林，并尽快使用氯吡格雷（600mg）术中处理严密的血流动力学监控使用betablockers稳定的心率与血压减少交感兴奋，从而减少血小板的激活抗血小板治疗患者区域麻醉避免高凝状态局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用注意区域麻醉前8小时必须停用氯吡格雷血小板输注原则抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板（强于内源性血小板）非出血性情况并危及生命，尽量不输注血小板。近年来的新观点方案1：术前7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用西洛他唑100mgBid至术前2天，其后用常规剂量低分子肝素Bid至术前12小时。术后24小时恢复低分子肝素，24-48小时恢复氯吡格雷，72小时恢复阿司匹林。方案2：术前5-7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用低分子肝素皮下注射Q12h。手术当日停用肝素，术后使用普通肝素，直到恢复进食后改口服抗血小板治疗。谢谢！