冯善武-硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展

南京医科大学附属南京妇幼保健院冯善武硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望分娩镇痛分为药物镇痛和非药物镇痛椎管内镇痛是目前分娩镇痛的“金标准”硬膜外分娩镇痛可能导致产妇产间发热产间发热产间发热产间发热剖宫产率↑器械助产率↑新生儿脑病↑脓毒症↑胎儿窘迫↑新生儿胎儿产妇基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望产间发热率产间发热率1%~46%观察性回顾性危险因素危险因素绒毛膜羊膜炎（胎膜早破、产程延长、阴道感染）其它各种感染独立危险因素绒毛膜羊膜炎硬膜外镇痛产程延长基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望炎症炎症：非感染性炎症（产妇血清和脐带血IL-6水平升高）特点：仅表现为硬膜外镇痛后发热，多为低热，无感染征象，胎盘病检未提示绒毛膜羊膜炎，而且产后随着硬膜外镇痛的终止，分娩的结束，产妇体温迅速恢复正常，可能是免疫系统激活的结果RileyLE,etal.Associationofepidural-relatedfeverandnoninfectiousinflammationintermlabor.ObstetGynecol,2011,588-595.体温调节体温调节功能的改变：产热增加：20%接受硬膜外分娩镇痛的产妇发生寒战散热减少：下肢神经阻滞区域出汗减少未被阻滞的躯体代偿性血管收缩过度通气减轻使呼吸道散热减少宫缩子宫收缩：耗氧率和分钟通气量：在子宫收缩时均比子宫收缩间歇期增加，硬膜外镇痛使产妇耗氧率和分钟通气量增加幅度减少，但并不能消除，提示子宫收缩引起代谢需求的增加子宫平滑肌的收缩：产热增加，体温上升；随着产程进展，初产妇体温平均上升1.5℃，而经产妇体温平均上升0.5℃，体温上升与镇痛方式无关环境温度分娩室环境温度较高：24～26℃增加产间发热然而有研究表明：产房温度与产妇和新生儿体温无必然联系产科因素产科因素：产程催产素使用宫颈检查全身应用阿片类药物全身阿片类镇痛药物解热作用：一项随机对照研究表明:接受全身阿片类药物抑制产间发热机制=？基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望皮质类固醇皮质类固醇抑制硬膜外镇痛引起的产妇体温升高并降低母婴血IL-6水平WangLZ,etal.Influenceofepiduraldexamethasoneonmaternaltemperatureandserumcytokineconcentrationafterlaborepiduralanalgesia.IntJGynaecolObstet,2011,113(1):40-43.GoetzlL,etal.Maternalcorticosteroidstopreventintrauterineexposuretohyperthermiaandinflammation:arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.AmJObstetGynecol,2006,195(4):1031-1037.小剂量硬膜外镇痛药小剂量的硬膜外镇痛药并不升高产妇体温ThomasML,etal.Maternaltemperatureduringlabourusinglow-dose(ambulatory)epiduralanalgesiawithbupivacaineandfentanyl.IntJObstetAnesth,1998,7(2):108-110.对乙酰氨基酚预防性经直肠使用对乙酰氨基酚不能抑制围产期产妇体温升高GoetzlL,etal.Prophylacticacetaminophendoesnotpreventepiduralfeverinnulliparouswomen:adouble-blindplacebo-controlledtrial.JPerinatol,2004,24(8):471-475.晶体液经静脉输注晶体液并不能抑制围产期产妇体温升高WalterJE,etal.Intrapartumtemperaturechangesfollowingtheintravenouscrystalloidbolusforepiduralanalgesia.JObstetGynaecolCan,2005,27(9):850-854.基本概念流行病学发生机制预防治疗前景展望硬膜外分娩镇痛镇痛不足产间发热非感染性炎症镇痛完善？产间发热？连续间断按需规律机制本结果与另一研究结论不完全一致，该研究结果为“按需”间断硬膜外给药与连续给药相比可减少镇痛开始后前4小时产程的产间发热率体温调节镇痛药物产房温度镇痛实施4h后产间发热率无显著差异机制硬膜外分娩镇痛导致IL-6增加？分娩过程、子宫收缩本身及剧烈运动均会导致IL-6生理性升高，其对宿主有多重作用，既可能起到保护作用，也可能诱导发热，硬膜外分娩镇痛很可能通过其中某种机制诱发IL-6表达升高体温本研究表明，接受硬膜外分娩镇痛的RIB组和CI组产妇体温随产程进展显示上升趋势，于硬膜外分娩镇痛后3h至产后1h平均体温显著高于各自基础值及C组产妇相应时点体温，结果与其它研究结果趋势一致ManthaVR,etal.Maternalandcordserumcytokinechangeswithcontinuousandintermittentlaborepiduralanalgesia:arandomizedstudy.ScientificWorldJournal,2012,607938体温本研究发现产间发热大多发生于分娩镇痛后3h至分娩，与文献报道的分娩镇痛后3～7h是产妇体温上升高峰期的观点相符TianF,etal.Continuousspinalanesthesiawithsufentanilinlaboranalgesiacaninducematernalfebrileresponsesinpuerperas.IntJClinExpMed,2013,334-341硬膜外分娩镇痛后4h内平均每小时鼓膜体温上升0.33华氏度(0.07-0.1℃·h-1)GoetzlL,etal.Intrapartumepiduralanalgesiaandmaternaltemperatureregulation.ObstetGynecol,2007,687-690镇痛不论镇痛平面、镇痛质量，还是产妇满意度，规律间断给药硬膜外分娩镇痛均优于连续给药间断给药可以充分扩张硬膜外腔，阻滞脊神经更加完善。在规律时间定时给药，保证了镇痛的连续性，减少药物用量，并且不增加不良反应发生率本研究的意义硬膜外分娩镇痛导致产妇体温及血清IL-6水平上升，体温与血清IL-6呈正相关与连续给药相比，规律间断给药引起的产妇体温升高、产间发热率及血清IL-6水平有下降的趋势规律间断给药镇痛效果更佳，满意度更高，并减少镇痛药物用量不足之处未应用程序控制的间断给药输液泵未检测出汗未检测产后1h之后产妇的体温今后研究方向出汗谢谢！