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早产儿护理北京协和医院儿科NICU冯淑菊早产儿护理一发育支持护理二感染控制发育支持护理发育支持护理是主要通过医护人员改变NICU环境和照顾方式，促进早产儿生长发育，以及自我调节能力，从而预先保障早产儿及其家人的身心健康的护理方法。发育支持护理•它要求医护人员能预先估计早产儿生长发育的应激压力，给予支持性的措施，缓解压力，促进生长发育。发育支持护理发育支持护理•早产儿出生后面临的NICU环境与胎儿期的子宫内环境有着巨大的差别，是一种高噪音、强光度、疼痛刺激多，缺乏母子交流的压力环境。发育支持护理•NICU中的压力来源●物理环境●照顾者的护理措施●早产儿自身疾病发育支持护理新生儿受压结果•能量的消耗•影响痊愈与恢复•医疗合并症的危险性增加•影响生长•影响组织化和结果•亲子互动上的冲击NICU环境的相关因素●声音●光●触碰声音声音•出生前声音的接触•声音由羊水、组织传导•子宫内的声音是低频率和振幅声音•NICU中的声音•声音强度、音频范围大•不同于子宫内的感觉环境•可能改变早产儿耳蜗管的组织化•杂音比例的讯号增高•背景音可能阻碍婴儿分辨说或听的能力声音NICU中的声音型态背景声音:总是出现在环境中.例如:空调声音.保温箱的机械声高分贝声音:添加在背景声音之上.例如:警示声.器械掉落声.大声交谈.电话声.振动(高频呼吸机运转或运送)NICU的声音标准●50-60平时说话●50-60保温箱内声音●55-92警报声.音响声.电话声●92-124开关门窗(保温箱)●63-75传统的呼吸机●85-110高频呼吸机我国环境保护机构建议的噪音标准，即在医院和疗养区内，白天噪音不超过45dB，夜间不超过35dB。NICU保温箱内音量●在保温箱上写字64●CPAP的气泡声65●保温箱警报声67●关柜子声73●点滴警报声74●关保温箱窗、门声80●敲打保温箱82●放奶瓶于保温箱上84●呼吸暂停警告声85●打开塑料包装声86声音•NICU中90%的尖峰噪音是由医护人员活动产生，医护人员的各种活动声音为55~85dB，成为NICU的主要噪音来源减少背景声音●温柔的说话或轻声的交谈●避免撞击垃圾桶、推车或障碍物●注意婴儿周围设备所发出的声音●讨论时远离易敏感的婴儿床边●避免猛烈的关门、窗(柜子)●如果暖箱有塑料套，就慢慢的转动减少背景声音●避免敲打暖箱上面●放瓶子或其它东西时，使用垫子，不要直接放在暖箱上●减低警告声至基本可听到即可●将扩音器的声音调降●将电话声调小或改成闪灯式减少背景声音●计划白天一小时的安静时间转变●包括所有工作人员减少谈话或降低音量●将警告声转小●离开床旁，避免次要的处置或护理●不要开关门，移动设备，障碍物或垃圾桶●避免在周围查房●计划紧急需安静的时间光线光线●不同于子宫内的程度、强烈●易变的光照度、不定的最亮光线暴露●不定周期、每天的变化性不定光线●监测光线的亮度●对直接的太阳光有所防护●降低周围光亮度●可调控个别的光亮度●四散的光线●周期性的灯光改变：晚上灯光微暗和日间灯光较亮触摸触摸NICU中的患儿，特别在NICU的最初日，病情危重且极不稳定，易于受到反复的巡查、治疗和各种护理，因此经常接受过多的触摸，各种触摸中护理活动占的比例最高。触摸•打搅了患儿的睡眠，破坏了生长激素的分泌周期，不利于生长发育和疾病恢复；•改变睡眠状态，使患儿总是处于动眼睡眠状态；•疼痛的刺激；•亲子关系建立困难，非器质性躯体症状的出现较正常新生儿多，对其气质形成也有不利影响。触摸•吸痰可以通畅呼吸道，提高通气量；•但有关吸痰的研究表明，吸痰可引起血压、颅内压升高、脑灌注压降低、脑血流加速，脑部这种血液动力学的改变，增加了颅内出血的危险性。触摸因此，对于各项发展都尚未成熟的早产儿于提供触觉刺激时，应有更完善的计划，以避免过多或过少的触觉刺激，而影响早产儿的生理发育。触摸过度的触觉刺激，对早产儿而言，则是一种压力（stress）：表现为血氧浓度的降低、心跳和呼吸速率增加、减少睁眼反应、哭泣、激动行为、睡眠状态的改变较多的痛苦行为反应，如咕噜声、喘气、移动、颅内压增加等。触摸•早产儿需要的是节律、逐渐的触摸。•护理人员在提供触觉刺激，应减少不必要且无益的触觉刺激。•护理人员应提供愉悦及舒适的触觉刺激。•NICU这样一个超强刺激的环境，是目前早产儿感官和脑部发育阶段所不能承受的，从而对婴儿形成压力，并且直接影响到脑细胞的连接及造成脑损伤，并对脑部发育造成长期影响。尤其是小于28孕周的早产儿。NICU对早产儿神经发育的影响因此，对于NICU中的早产儿医护人员不但应该满足其生理需要，更应该在其现有神经功能基础上发展满足其神经发育需求。为了使早产儿获得良好的神经发育支持，NICU的医护人员需要在免于早产儿死亡的同时应避免神经的损伤。早产儿的暗示行为自主系统：呼吸型态、肤色、内脏活动稳定度；动作系统：肌肉的张力、所呈现的姿势、身体活动的灵活度；意识状态系统：观察到意识变化的范围，如睡眠周期和清醒时互动的能力、意识状态变换快慢的特性及意识清晰或模糊的强度。早产儿的暗示行为•自我统合平衡的暗示行为包括：规律的呼吸、正常的肤色、稳定的内脏功能、安稳状态、缓和音调、柔软弯曲的体位，睡眠周期和清醒互动。早产儿的暗示行为•常见统合不良的动作：如手臂软弱、腿屈拢、手臂伸展、腿伸展、溺水姿势、散乱扭动、握紧拳头、手指张开等；•统合或自我调节良好的动作：如脚交握、抓握、手伸到口等。二、集中性的护理照顾促进较长的休息时间：睡眠及睡眠所提供的休息对早产儿的成长痊愈是很重要的。而清醒的状态则是一个提供护理，刺激与互动的时间，是比较没办法储存能量。评估早产儿容忍集中性护理照顾的能力。一、环境的修正●减少过度的刺激*处理NICU与保温箱视觉与听觉的环境●特殊措施*调整NICU声音环境的措施*调整NICU灯光环境的措施三、增进稳定的措施宁握*维持早产儿的手臂与腿屈曲与靠近早产儿身体中线的姿势。*用手提供早产儿支持。三、增进稳定的措施维持屈曲的姿势，抑制早产儿过度的活动●促进早产儿运动的发展●让早产儿觉得有安全感，维持早产儿生理的稳定性，增进温度的稳定●对任何刺激会产生较少动作性反应●早产儿较不激动及哭闹，较长时间睡觉●减少胰岛素，胰高血糖素，肾上腺素的分泌三、增进稳定的措施包裹将毛毯放在早产儿的身体下成一个钻石形，将毛毯的底部往下巴折，手臂及小腿保持屈曲的姿势，在将毛毯的两边向对边裹起来。三、增进稳定的措施提供物体协助早产儿能够自我调节*奶嘴*手指*让早产儿抓握的物体非营养性的吸吮●作用：改善氧合作用，降低脑压，安静睡眠期增加，减少活动程度与哭泣、促进奶嘴喂食的准备度，体重增较快，缩短住院日。四、姿势的支持：鸟巢式护理五、调整早产儿的步伐当早产儿不稳定时，暂时停止正在进行的处理。●在护理早产儿时，提供他休息与恢复的时期。●暂时停止时，可以伴随着宁握的使用。●提供照顾时，使用轻柔的触摸与谈话来叫醒早产儿。●安排开始照顾的适当时间。喂奶时的压力性行为●呼吸*呼吸疲倦*呼吸过快*鼻翼擅动或苍白*下巴拖动*呼吸浅*高音调的咯咯声●肤色的变化●警觉状态的变化●吞咽：流口水狼吞虎咽、咽喉发出咯咯声、连续吞咽好几次咳嗽呛奶喂奶时的稳定性行为●呼吸平顺规律的呼吸喂奶时呼吸并不费力●手主动地靠近脸●全身有良好一致性的姿势控制●有组织性的、冷静的、肤色良好、喂奶后肤色并没有改变●能集中注意、警觉的●良好协调的吸吮、吞咽、呼吸喂奶压力性行为*轻微的肤色变化*在喂奶的过程慢慢发生*慢慢减低血氧饱和度*发生在当喂奶喂得太快及依赖短及浅的呼吸时*突然的肤色变化*反映急性的受损*与呼吸抑制有关*可能与液体阻塞呼吸道有关或液体在呼吸道附近的迷走神经反应喂奶压力性行为呼吸的压力性行为：*呼吸疲倦：喂奶时早产儿睡着了或闭上眼睛*呼吸过快：呼吸速率60次/min*可能会使吞咽及呼吸间的不协调增加*出现误吸*喂奶时若呼吸过喘，应给予短暂的休息。喂奶压力性行为●鼻翼变白及煽动：呼吸窘迫*与喂奶时的氧气需求有关，也可能是喂奶进行时的阻塞呼吸*早产儿若在生理上需要利用鼻翼煽动及变苍白时，表其吞咽─呼吸的协调受到危害*当喂奶时有此征像时，应给予短暂的休息，使能深呼吸及再组织其呼吸喂奶压力性行为●下巴移动：早产儿伸展其颈部抬起下巴，努力打开其口咽呼吸道以便能呼吸*当喂奶时有此征象时，应给予短暂的休息，使能深呼吸及再组织其呼吸喂奶压力性行为吞咽当吞咽的协调与效能受阻碍时，会有吞咽上之压力征象。*给予早产儿减少吸吮的次数及短暂的休息，这有助于完全地吞咽所吸入的奶量。喂奶压力性行为咳嗽、气哽*假如喂奶的人能对早产儿早期的压力征象有反应，并及时地作处理，可避免咳嗽、气哽*所谓压力性的征象就是早产儿失去自我调整的能力*早期的措施可以减少奶吸入呼吸道*呼吸道口径小且接近食道，及时少量的奶也会阻塞呼吸道而造成感染控制•一工作人员•二环境控制•三仪器消毒•四感控监测•五母乳喂养管理感染控制•一工作人员感染控制•二环境控制感染控制•三仪器消毒感染控制•四感控监测感染控制•五母乳喂养管理