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姓名病区(科)肾内科床号ID号住院号第1页冲击治疗志愿书姓名性别年龄科别肾内科住院号诊断化疗方案甲基强的松龙冲击治疗疗程与剂量甲基强的松龙0.5g/次，静滴，连续3天。治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外1、各种感染导致发热，甚至败血症；2、药物过敏反应；3、恶心、呕吐；4、水钠潴留；5、消化性溃疡；6、电解质紊乱；7高血压；8、神经、精神症状；9、冲剂无效，蛋白尿无法缓解；10、肾功能进行性恶化、肾衰转为慢性，11、其它难以预料的意外。医疗声明甲基强的松龙冲击治疗是新月体肾炎的治疗手段之一，目前患者有甲基强的松龙冲击指征，医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗。目前患者一般情况尚可，但肾穿病理提示：新月体5个（纤维性3个，纤维细胞性2个）。甲基强的松龙冲击治疗效果可能不理想，且在甲基强的松龙冲击治疗过程中，患者有可能出现以上并发症，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致败血症，甚至死亡。当然医院会尽力救治。若患者或家属及单位同意冲击治疗并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意甲基强的松龙冲击治疗，医院不勉强。患方意见有关治疗过程中可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意甲基强的松龙冲击治疗，出现上述情况后果自负，签字为证。患者签名患者家属代表签名谈话医师主治医师科主任日期：2005-08-13姓名病区(科)肾内科床号ID号住院号第2页冲击治疗志愿书姓名性别年龄科别肾内科住院号诊断化疗方案环磷酰胺（CTX）600mg静滴疗程与剂量CTX600mg静滴，临时一次治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外1、骨髓抑制；2、感染导致发热；3、药物过敏反应；4、恶心、呕吐；5、脱发；6、肝、肾功损害；7、口腔及胃肠道粘膜溃疡；8、心脏毒性，心肌损害；9、出血性膀胱炎；10、末梢神经炎；11、静脉炎；12、其它意外。医疗声明医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗。由于疾病本身的严重性和复杂性，在化疗中和化疗后，患者难以避免出现以上情况，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，医院不承担任何责任。若患者或家属及单位同意化疗签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意化疗，医院决不勉强。患方意见有关化疗中和化疗后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意化疗，出现上述情况后果自负，签字为证。患者签名患者家属代表签名谈话医师主治医师科主任备注日期：2005-08-19