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1.【答案】D【解析】本题为应用题。常见错误：错选A、B或E，此3种疾病均有咯血，易错选，未注意其特点及相关资料。肺癌咯血多为痰中带血，且中年以上男性好发。2.【答案】D【解析】本题为应用题。考核知识点肺梗死的临床表现及胸痛的诊断鉴别。常见错误：①错选A或B，心绞痛和急性心肌梗死均有胸痛伴呼吸困难，但无发绀；②错选C，急性左心衰有呼吸困难和发绀，但无胸痛。突发剧烈胸痛、呼吸困难和发绀是肺梗死最常见的三联征。3.【答案】E【解析】COPD的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。①有害气体和有害颗粒，如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）；理化因素如刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激，可为慢支的诱发因素。②感染因素，病毒、支原体、细菌等感染是发生发展的重要原因之一。③免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关，寒冷空气有利于继发感染，老年人呼吸道容易反复感染。④过敏因素与慢支也有一定关系，喘息型慢性支气管炎患者往往有过敏史。4.【答案】B【解析】COPD致呼吸道感染的病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌最为常见。重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主。5.【答案】B【解析】残气量/肺总量＞40%是诊断COPD最有价值的肺功能指标。6.【答案】A【解析】吸烟是COPD最重要的病因，因此戒烟或不吸烟就成为COPD最重要的预防措施。7.【答案】B【解析】吸入支气管舒张剂后，若FEV1/FVC＜70%，即考虑COPD，反之，可考虑支气管哮喘。8.【答案】D【解析】COPD并发症有：①慢性肺源性心脏病：由于肺气肿病变易引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。②慢性呼衰；③自发性气胸。当COPD患者无诱因突然出现一侧胸痛，首先应考虑自发性气胸。9.【答案】D【解析】该青年女性患者于晨练时突发喘气，胸闷、有发绀，双肺叩诊过清音，呼吸音弱为肺气肿征，心率快，血气分析为1型呼吸衰竭，系换气功能障碍所致，由于肺气肿明显，不易查出气胸体征，总体看首先考虑的诊断是气胸，其余均不支持。10.【答案】E【解析】肺功能检查是诊断COPD的金指标。11.【答案】A【解析】考虑该患者出现了肺性脑病，应首选行动脉血气分析，判断病情严重程度，并指导下一步治疗。12.【答案】C【解析】根据资料考虑患者的诊断为肺心病，异常心脏形态应为右心肥大，因此选择C。靴型心见于主动脉瓣关闭不全，梨形心见于二尖瓣狭窄，烧瓶心见于心包积液。13.【答案】B【解析】在诊断右心衰的体征中，肝颈静脉回流征阳性的诊断意义最大。14.【答案】D【解析】根据血气分析结果判断，HC03-升高，考虑代谢性碱中毒，与使用利尿剂有关。15.【答案】E【解析】COPD会出现肺泡壁破坏融合，此题仍为支气管哮喘和COPD病理学特点的鉴别。16.【答案】C17.【答案】C【解析】糖皮质激素虽然是控制哮喘发作最有效的药物，但是其副作用较多，使用时应该注意小剂量，且给药途径为吸入或静脉使用。18.【答案】E【解析】洋地黄可以降低心率，用于治疗阵发性室上性心动过速。其它几种药物在降低心率的同时，可以收缩支气管平滑肌，从而诱发或加重哮喘，故选E。19.【答案】B【解析】根据典型症状，以及下肺固定湿啰音，即可考虑支气管扩张的诊断。20.【答案】E【解析】肺炎链球菌肺炎病变消散后肺组织结构多无损害，不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。21.【答案】D【解析】金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素，如苯唑西林钠，氯唑西林，头孢呋辛钠等。对于MRSA，应选用万古霉素，替考拉宁等，近年国外还应用链阳霉素和嗯唑烷酮类药物（如利奈唑胺）。22.【答案】B【解析】葡萄球菌肺炎起病多急骤，寒战，高热，体温多高达39℃～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。早期可无体征，其后可出现两肺散在性湿啰音。外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。本例患者有外感诱因、典型症状、体征及实验室检查，X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿，故可诊为葡萄球菌肺炎。23.【答案】D【解析】根据典型的临床表现以及胸片特点，很容易诊断大叶性肺炎。24.【答案】A【解析】有效的治疗能迅速杀死病灶中的大量的结核分枝杆菌，临床上表现为痰菌迅速转阴。25.【答案】C【解析】结核菌素试验选择PPD0.1ml于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应。48～72小时观察皮肤局部反应结果。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。26.【答案】E【解析】肺结核活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。痰液涂片阳性、病灶扩大、出现播散、空洞形成均为活动期表现。胸片表现为钙化，硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，病灶密度增高，边界清楚为钙化、硬结或纤维化，为无活动性肺结核。27.【答案】B【解析】结核性胸膜炎常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6月内。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。X线检查：胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。28.【答案】E【解析】腺苷脱氨酶（ADA）是人体嘌呤核苷分解代谢过程中起关键作用的酶，它在组织中的分布具有多态性，淋巴细胞和肺组织中均有丰富的ADA，在淋巴细胞中活性最高。当发生结核性胸膜炎时，宿主通过细胞免疫抵抗结核病，ADA在淋巴细胞的分化和单核细胞成熟为巨噬细胞的过程中起一定的作用，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故ADA在胸腔积液中的含量明显增多。而癌性胸腔积液时，T淋巴细胞增殖抑制，ADA活性一般降低。测定胸腔积液中ADA活性可作为鉴别结核性与恶性胸腔积液的标志，特异性及敏感性均很高，明显优于其他检查方法。所以本题选E。29.【答案】C【解析】根据发病部位在肺尖部，首先考虑为继发性肺结核，浸润型肺结核。痰抗酸杆菌涂片阳性，因此痰菌涂片（+），进展期。30.【答案】D【解析】患者有结核中毒症状，血痰及胸片右上肺不均质浸润影，应考虑肺结核，确诊需从痰中查结核杆菌。31.【答案】E【解析】治疗1个月后出现耳鸣和听力下降，考虑为链霉素的副作用，因此不再使用氨基糖苷类抗生素，故选E。32.【答案】C【解析】肺脓肿在急性期有明显感染症状，咳脓痰，X线片有空洞形成，壁薄，常有液平面；结核瘤多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，常位于上叶尖后段或下叶背段，X线片上块影密度不均匀，可见到透光区和钙化，肺内常另有散在性结核病灶；矽结节常有密切接触史；转移性肺癌多为多发性圆形或类圆形大小不等的结节状阴影，单发者较少。33.【答案】D【解析】肺血栓栓塞症首选检查为CT肺动脉造影。34.【答案】B【解析】肺内动-静脉解剖分流增加是指肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO2降低，是通气/血流比例失调的特例。在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；若分流量超过30%，吸氧并不能明显提高PaO2常见于肺动一静脉瘘。正常成人静息状态下，通气/血流比值约为0.8，部分肺泡血流不足时，通气/血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用。弥散障碍系指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，O2的弥散能力仅为CO2的120，故在弥散障碍的时候，通常以低氧血症为主。发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量，正常人借助增加通气量以防止缺氧，故氧耗量增加的患者，若同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的低氧血症。35.【答案】E【解析】根据血气分析结果判断该患者为Ⅱ型呼吸衰竭，出现神志模糊，改善通气是治疗的关键。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2，改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。尼可刹米是呼吸兴奋剂，用量过大可引起不良反应，近年来这种药物在西方国家几乎已被淘汰，取而代之的为多沙普仑。36.【答案】A【解析】ALIARDS多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。本题中老年男性COPD患者，腹部手术后5天突然出现呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、口唇发绀；无发热，无咳粉红色泡沫痰，无肺部呼吸音减弱、无右心衰体征。考虑存在急性呼吸窘迫综合征。37.【答案】C【解析】患者胸液蛋白含量高，LDH800UL，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，故考虑C。38.【答案】B【解析】胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑为创伤性窒息的表现。39.【答案】D【解析】心衰病人的摄盐量应该根据心功能情况选择，并不是所有心衰病人都严格限盐。对于不伴有水肿的心衰病人可以采用高渗盐水补钠。40.【答案】B【解析】Killip分级常用于急性冠脉综合征的患者心功能分级，本例患者既往陈旧性前壁心肌梗死5年，本次入院时心电图与2月前相比无变化，故考虑此次发病无新发心肌梗死，故心功能应用NYHA分级，患者体力活动明显受限，从事一般家务活动发作，故考虑为NYHA分级Ⅲ级。41.【答案】E【解析】充血性心力衰竭又称慢性心功能不全，地高辛是洋地黄类药物，属于正性肌力药物洋地黄治疗心衰时剂量与心肌收缩效应呈线性关系，盲目增加洋地黄剂量不仅易引起中毒反应，且可能加重心衰。另外胺碘酮和维拉帕米均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性，所以均排除。普罗帕酮有轻度的降压和减慢心率的作用，但心衰禁忌。β受体阻滞剂对舒张性心功能不全有效，它可减慢心率，延长心室舒张期充盈时间增加冠脉血流灌注，且可改善心肌弛缓性和顺应性。42.【答案】C【解析】根据题目，初步诊断为急性左心衰伴高血压，首要的处理措施为降低血压，应选择强效降压药硝普纳。43.【答案】D【解析】心源性水肿的病理机制。44.【答案】B【解析】患者心肌梗死后12小时，此时慎用洋地黄，避免中毒，因此首选血管扩张剂，降低后负荷，改善心衰症状，同时也可扩张冠状动脉，改善心肌梗死预后。45.【答案】A【解析】慢性房颤可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止急性发作时治疗的目标是减慢快速的心室率。46.【答案】D【解析】意识丧失、呼吸停止，扪不到大动脉搏动为心脏性猝死的表现。47.【答案】D【解析】鉴别慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的方法很多，最主要的鉴别方法是根据病史。如果肾脏疾病病史在前，高血压病史在后，则为慢性肾炎引起高血压。反之亦然。48.【答案】A【解析】高血压合并发生过心肌梗死患者应选用ACEI或β受体阻滞剂，预防心室重构。尽可能选择长效制剂。美托洛尔可降低心率，降低血压，预防心绞痛，改善心梗患者预后，减少死亡率，降压作用持续时间较长，为长效制剂。49.【答案】A【解析】患者为劳力型心绞痛，3天来症状加重，转变为不稳定心绞痛。可以给与硝酸脂类药物、抗凝等治疗。因病人心率较慢（60次/分），不适合给予倍他乐克，故答案选A。50.【答案】C【解析】此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者