化工生产典型事故案例

化工生产典型事故案例安全管理部山西省安泽县永鑫煤焦化有限责任公司4.26煤气爆炸事故3事故概况•2014年4月18日，该公司由人力企管部牵头组织生产调度部、机动设备部、技术质量部、仓储部、安环部、焦化一厂等单位相关人员进行现场办公，确定了焦化一厂炼焦车间停车检修项目（一是清洗1#、2#焦炉的加减旋塞，二是检查和更换两台煤气预热器后的煤气管道阀门，三是清理1#、2#焦炉回炉煤气主管内的焦油等沉积物，检修时间计划为4小时）•焦化一厂炼焦车间主任李志俊4月22日编制了《回炉煤气系统检修作业文件》（检修文件编号：JH1JX-2014-04），并由焦化一厂厂长李长明、生产部部长王雪峰、机动部部长刘明权、安环部部长史国平进行审批，由生产副总牛如平终审。4月26日，根据公司和焦化一厂早会工作安排。8时38分，经请示焦化一厂厂长李长明，公司总调度王玉宏同意后，按照预定的检修方案开始检修作业。首先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长高海燕停止出炉，并将大放散水封放空、调火工关闭回炉煤气总管阀门、并通入蒸汽对回炉煤气管道进行置换。煤气主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和2#焦炉预热器上分别取样进行了爆发实验，试验合格后，9:30分左右炼焦车间主任李志俊报告李长明厂长煤气管道置换合格。10:00左右维修车间在回炉煤气总管后进行了盲板封堵，接着李长明厂长安排炼焦车间主任李志俊分别在煤气退液管、2#焦炉煤气预热器处、1#和2#焦炉回炉煤气管道末端取样，进行爆发实验，李长明厂长同时参加了试验过程，10:30分左右，爆发实验合格后，李长明厂长发布了检修命令。检修过程：炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗加减旋塞；焦化一厂生产副厂长张先保在焦炉中部机侧通廊组织拆卸了1#焦炉回炉煤气短接（直径400mm）后，带领职工李栋等人用耙子清理管道中的焦油沉积物，清了一会后感觉身体发软、头痛，就在推焦道旁休息了一会，第二次又去清理，清理了一会感觉头痛的更加厉害，又去推焦道旁休息。安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对检修场所检测，检测仪频繁报警，张敏马上向调度请示，从甲醇车间调来一台防爆轴流风机，派炉门工李根年和杜海清去拉，同时向安环部部长史国平汇报了现场情况，史国平到现场后，安排加热组的人员离开加热值班室，到推焦道心值班；焦炉间台二层值班电工在推焦道心帮助制作法兰垫片，接近12:09分时，加热组组长高海燕带领3名加热工到交换机室进行空废气交换作业，当换向进行到一半时突然一股热浪袭来，并伴有一声巨响，爆炸发生了。气体来源：来源1:1#、2#回炉煤气总管盲板制作及安装不规范。一是回炉煤气总管直径500mm.法兰密封面直径为582mm，实际盲板直径550mm。盲板中心与法兰中心安装时未对正，错位，最大间隙约10mm。二是法兰螺栓不全或不牢，20条螺栓，6条没上，3条不牢固。造成大量煤气从拆卸的短接处泄漏到机侧间台通廊，并通过门、窗扩散到交换机室，加热控制室等空间。来源2：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台二层操作平台，少部分煤气从平台伸缩缝处泄漏到机侧间台走廊。煤气长时间泄漏（10:30-12:09），并且拆开1#焦炉煤气主管短接后，泄漏量剧增，导致机侧间台走廊，换向室、加热室大量煤气聚集，与空气混合形成爆炸性气体。进一步的调查分析发现：当时2#交换机进行空废气交换时，因2#机缺电，他们采用手动操作，在摇动手柄时，铁质销子反复转动可能产生火花，并且换向时间和爆炸时间充分吻合，所以，爆炸事故的根源很可能是换向时铁质销子反复转动摩擦产生的火花综上分析：造成本次煤气爆炸事故的直接原因为回炉煤气通过不密封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机室、加热值班室等空间，与空气充分混合，达到爆炸极限，遇火源形成爆炸（盲板制作及安装不规范是最直接、最根本的原因）间接原因分析：一是检修现场指挥存在缺陷，主要表现在现场人员已出现煤气中毒的迹象，并且安全员检测到可燃气体严重超标的情况下，现场指挥未及时将人员撤离，排除事故隐患，这是造成本次事故人员伤害较多的一个因素。二是检修现场组织管理混乱，主要表现在为抢时间、赶进度，在有限空间聚集30多人进行交叉作业，这是造成本次事故人员伤害较多的又一个因素。三是现场作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，检修中在身体感到不适的情况下，未及时离开危险场所，仍在冒险作业。事故教训通过上述对此次事故的全面剖析，结合相关规范、标准要求，我们应从中总结经验教训：1、检修前的准备一定要充分此次检修对特殊作业（抽堵盲板作业）风险分析不够全面，技术要求不够详细（盲板材质、尺寸、厚度等），导致盲板尺寸偏小为550mm（法兰密封面直径为582mm）此次检修作业不规范，特别是盲板抽堵作业不规范，盲板中心与法兰中心没对正，形成月牙形空洞，法兰螺栓不全或不牢，导致煤气没有彻底隔绝。此次检修作业工艺处理不到位，插完盲板后没有再次进行置换和分析2、发现紧急情况时应及时撤离人员，排除隐患本次检修中采取的安全措施不当，当发现大量煤气泄漏后没有及时撤离人员，排查泄漏根源，而是用排风扇进行外排，同时继续冒险进行作业。3、每一道检修工序安全措施的落实必须经专人确认本次检修中安全措施的落实缺少确认或确认不准确，且缺少确认人的签字，如盲板封堵作业。4、检修前对参加检修作业的人员必须进行有针对性的安全培训和教育。•本次检修中对检修人员安全培训教育记录为部分内容空白（缺少培训时间、培训组织人、接受培训人员签字等）5、清理煤气管道内的焦油杂物时，所用的工具（铁质）不符合要求•建议：危险场所（特别是爆炸危险区域）尽量少设或不设值班室或操作室，尽可能的减少人员长时间停留在危险场所。（随着自动化程度的提高，完全可以实现）15煤气管道装盲板处1、生产车间（分厂）应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人统一指挥作业。2、应根据管道内介质的性质、温度、压力和管道法兰密封面的口径等选择相应材料、强度、口径和符合设计、制造要求的盲板及垫片。高压盲板使用前应经超声波探伤，并符合JB/T450的要求。3、作业单位应按图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板设标牌进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致。生产车间（分厂）应逐一确认并做好记录。4、作业时，作业点压力应降为常压，并设专人监护。5、在有毒介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应按GB/T11651的要求选用防护用具。盲板抽堵作业安全十条要求6、在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋，并应使用防爆灯具和防爆工具；距盲板抽堵作业地点30m内不应有动火作业。7、在强腐蚀性介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应采取防止酸碱灼伤的措施。8、介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措施。9、不应在同一管道上同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。10、盲板抽堵作业结束，由作业单位和生产车间（分厂）专人共同确认。盲板抽堵作业安全十条要求化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定(国家安监总局令第64号）•一、必须依法设立、证照齐全有效。•二、必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制，严格执行领导带班值班制度。•三、必须确保从业人员符合录用条件并培训合格，依法持证上岗。•四、必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇险科学施救。•五、必须按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》要求排查治理隐患。•六、严禁设备设施带病运行和未经审批停用报警联锁系统。•七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态。•八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。•九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业。•十、严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事。•相关条款八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业.化工企业动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业均具有很大的风险。严格八大作业的安全管理，就是要审查作业过程中风险是否分析全面，确认作业条件是否具备、安全措施是否足够并落实，相关人员是否按要求现场确认、签字。同时，必须加强作业过程监督，作业过程中必须有监护人进行现场监护。作业过程中因审批制度不完善、执行不到位导致的人身伤亡的事故时有发生。例如，2010年6月29日，辽宁省辽阳市中石油辽阳石化分公司炼油厂原油输转站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员3人死亡、7人受伤。事故的主要原因之一就是作业现场负责人在没有监护人员在场的情况下，带领作业人员进入作业现场作业，同时，在“有限空间作业票”和“进入有限空间作业安全监督卡”上的安全措施未落实，用阀门代替盲板，就签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业，导致了事故的发生。九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业违章指挥，往往会造成额外的风险，给作业者带来伤害，违章指挥和强令他人冒险作业是不顾他人安全的恶劣行为，经常成为事故的诱因。例如，2010年7月28日，江苏省南京市扬州鸿运建设配套工程有限公司在江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村15号的原南京塑料四厂旧址，平整拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火发生爆燃事故，造成22人死亡、120人住院治疗，事故还造成周边近两平方公里范围内的3000多户居民住房及部分商店玻璃、门窗不同程度受损。事故的主要原因之一就是因为现场施工安全管理缺失，施工队伍盲目施工，现场作业负责人在明知拆除地块内有地下丙烯管道的情况下，不顾危险，违章指挥，野蛮操作，造成管道被挖穿，从而酿成重大事故。相关条款阳城县瑞兴化工有限公司“5•16”泄漏中毒较大事故2015年5月16日6:27，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限公司发生硫化氢泄漏中毒生产安全事故，事故发生地点位于该公司二车间南炉组的3#冷却池，张家会、田艮会违章进入冷却池中检修泄漏的冷凝管时中毒死亡，盲目施救中又造成其他6人死亡，6人受伤，事故直接经济损失538万元。事故经过•2015年5月12日、13日，二车间南炉组的班组长郭老旦在计量槽收产品时发现5#计量槽水封液位超出正常液位2-3cm，估计冷凝管漏进水。•5月14日6:00，5#计量槽中水封液位超出正常液位3-4cm，随后，郭老旦向张家会进行了汇报，张家会安排郭老旦先把3#冷却池（从北往南第三格）的9#冷凝管的中心冷却管（从北往南数第九根冷凝管）断开观察情况；判断不是中心冷却管漏。5月15日7:00，张家会到现场安排田艮会（二车间南炉组保管）用泵抽3#冷却池中的水，9:40，郭老旦对部分浸没在水中的冷凝管进行手摸检查，从水池中间往西侧，对9#冷凝管检查到1m左右时，发现在管道底部有一处小拇指大小的孔洞后，找了一木棍塞住了这个孔，但没有继续往前检查，郭老旦用水不漏（一种高效水泥）堵了该孔洞，随后用铁丝把铁板、塑料皮绑在发现的孔洞上；堵漏后又放水把冷凝管全部淹住；5月15日14:30，田艮会给郭老旦打电话说9#冷凝管泄漏比原来更大；郭老旦让田艮会给张家会打电话汇报情况或者等明天他上班后再作处理。5月16日3：00许，各孔反应炉停止了加硫磺，田艮会安排当班大火工王文会启动潜水泵把3#冷却池中的水往外排，准备维修冷凝管；2015年5月16日5:58开始，二车间南炉组接班的崔天龙、崔容斌从南至北，依次给各孔反应炉加兰炭；其中发生泄漏的9#冷凝管对应的第9孔炉（从北往南数）在6:03加了兰炭；5月16日6:14，张家会从反应炉炉顶下来后上到3#冷却池上，开始查看泄漏冷凝管的情况；当时池内三根冷凝管完全露出水面；6:15，田艮会上到3#冷却池上，手拿塑料袋和其它堵漏材料准备处理泄漏的冷凝管；6:21-6:27，在张家会的指挥下，田艮会开始维修泄漏的冷凝管，在此检修过程中，田艮会在池内发生中毒昏倒，张家会呼救并对田艮会施救，随即也昏倒在池内；6:27，二车间中炉组准备收产品的吴毓昭（二车间中炉组保管）听到张家会的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南炉组炉顶叫崔容斌和崔天龙停止加炭，