北美肠易激综合征处理的循证医学状况报告

北美肠易激综合征处理的循证医学状况报告肠易激综合征以腹部不适伴有肠道功能改变为特点，没有结构和生化的异常。肠易激综合征的病理生理学改变是多因素的，包括内脏感觉和肠道运动的异常。这些异常可能是由于中枢神经系统和肠神经系统功能改变所致。由于IBS是胃肠病学家和基层医生最常见的疾病之一，所以本文是为了告诉医生IBS的流行病学、诊断方法和治疗。为了包括急速扩大的IBS的研究成果，我们采进行了系统综述。本文符合系统综述的标准，包括全面的文献检索、运用特定的研究选择标准和标准化的、透明的过程从研究中提取和分析资料。本文为北美的前瞻性研究，只采用在北美人群中进行的流行病学研究结果，只评价在北美采用的治疗方法。循证的推荐意见（表1.0.1）是由整个TaskForce小组在分析了这些资料以后提出的。我们有一个正规的系统（表1.0.2）把推荐意见进行分级，把证据的水平量化。在下面的文章中，本状况报告的推荐意将会和其支持证据相互对照。以症状为基础的IBS的标准和IBS治疗的阈值（见2.3节）：IBS被定义为腹部不适伴有肠道功能的改变（C级推荐意见）。大多数频繁就医的IBS患者的生活质量明显降低（C级推荐意见）。当患者和医生相信IBS症状降低了患者的生活质量时，就应对患者进行治疗（C级推荐意见）。IBS的治疗应该能改善患者所有的症状，包括腹部不适、胀气和肠道功能的改变（C级推荐意见）。IBS是一种缺少生化和结构指标的疾病。因此，出现了各种IBS的诊断标准，包括Manning标准和罗马标准。这些以症状为基础的IBS的标准（见2.3节）强调IBS的标志为“腹部疼痛或不适伴有排便障碍”专家认为有便秘的IBS患者经常变为只有便秘或大便变为便秘和腹泻交替或者其它功能性胃肠疾病。因此，没有充分的资料证明使用IBS亚型如：腹泻为主型或便秘为主型是合理的。TaskForce小组认为以症状为基础的描述（如有便秘的IBS和有腹泻的IBS）来指导治疗会更合理。观察性的研究显示IBS症状明显降低患者的生活质量，他们大多数频繁因其症状就医。对IBS患者治疗的阈值应基于患者对自己症状的评估。一些患者求医仅仅是为了寻求他们这些症状不代表威胁生命疾病的保证，对这些患者不需要进行治疗。当患者和医生感到IBS的症状降低了患者的生活质量时，就需要进行治疗。IBS治疗的目的是改善整体IBS的症状。整体IBS症状的改善包括腹部不适、胀气和肠道功能改变的改善。只改善肠道功能的改变（如便秘、腹泻和大便急迫）而不改善其它IBS的症状说明这种治疗方法对于IBS患者为次佳选择。北美IBS的流行病学（见2.4节）：北美IBS的患病率大约为10-15％，等分为有便秘的IBS，有腹泻的IBS，和腹泻和便秘交替的IBS。大规模的人群调查显示北美IBS以女性为多，其与男性之比为2:1（C级推荐意见）。以人群为基础的研究显示北美IBS的患病率从3％到20%不同。这种变化范围可能反映了研究中IBS定义的不同，而非实际患病率的不同。大多数以人群为基础的研究认为北美IBS的患病率大约为10-15％。许多北美以外的流行病学研究的发现也是一致的。虽然以人群为基础的调查显示IBS中女性占优势，与男性之比为2:1，但特定人群的研究显示IBS中男女之比为4:1。女性占优势的比例尚不确定。这可能是由于在求医行为上的社会文化差异或者是IBS表型表达的真实的生物学差异。没有经过严格设计的有关北美IBS患者自然史的研究。理想的纵向研究可以反映IBS症状的发作频率、发作时间和严重程度，求医的频率，药物的使用、手术情况和诊断的过程。TaskForce小组支持并赞同在北美实行经过合理设计的以人群为基础的研究IBS流行病学研究。有IBS症状患者的诊断方法（见2.5）：在没有警报症状的IBS患者中，不推荐采用常规的可曲式乙状结肠镜、钡剂灌肠、结肠镜、大便隐血试验、大便找虫卵和寄生虫、大便培养或甲状腺功能试验等检查方法（C级推荐意见）。对于有腹泻的IBS患者，可以考虑进行乳糜泻方面的检查（C级推荐意见）。内镜检查、大便检查以及其他放射学检查建议用于有警报症状或体征的IBS患者。警报症状或体征包括，但并不仅局限于下列这些：便血、体重下降超过10磅、结肠癌家族史、持续发热、贫血和慢性严重的腹泻（C级推荐意见）。对所有≥50岁的患者，包括IBS患者建议常规进行结肠癌普查。如果诊断出器质性疾病的可能性在有IBS症状的患者和健康对照之间相似，那么就不推荐在有IBS症状的患者进行常规的辅助性诊断检查。根据所掌握的最好的资料，在没有警报症状的IBS患者中诊断出炎症性肠病、结直肠癌和感染性腹泻的可能性小于1％，与健康对照类似。所以不应进行常规的内镜学、放射学或微生物学检查。最近的研究发现，IBS患者中乳糜泻的患病率为5％，而健康对照者中1％。所以，对于有腹泻的IBS患者，可以考虑常规进行乳糜泻方面的检查。对于没有警报症状的IBS患者器质性胃肠疾病的患病率，少有严格设计的研究，而且，在这些人群中诊断检查的准确性的研究就更少了。所以，TaskForce小组支持并赞同进行经过合理设计的有关IBS患者诊断方法的研究。IBS的治疗：抗痉挛药（见2.6节）：在美国缺少足够的能证明抗痉挛药有效性的资料使我们将其作为推荐意见（B级推荐意见）。尽管研究了许多种抗痉挛药，但在美国使用的只有两种：莨菪碱和双环胺。有关这些药物的研究只有三项是随机，有安慰剂对照，用英文发表的，只有一项研究是在美国进行的。有关双环胺和莨菪碱的试验设计较差，很少能达到罗马委员会推荐的关于功能性胃肠疾病试验设计标准。在三项研究中，只有一项双环胺的研究显示较安慰剂有明显的改善，然而这项研究双环胺使用的剂量为40mgq.i.d，有近70％的受试者出现了抗胆碱能的副作用，有15％的试验退出率。这些抗胆碱能的副作用包括便秘，在给便秘患者使用时应小心。总之，用抗痉挛药治疗IBS的试验数量有限，方法学质量不是最佳，有效性不一致，不能作为循证推荐意见。IBS的治疗：容积性泻药（见2.7节）：容积性泻药在完全缓解IBS症状方面并不优于安慰剂（B级推荐意见）。导泻剂治疗IBS尚未进行随机对照试验。在美国使用的容积性泻药包括麦麸、谷物纤维、聚卡波非钙、欧车前和isphaghulahusk。后两者其实是同一种物质――欧车前（或叫isphaghula）籽的外壳。欧车前的主要特性是可以吸收带来的水分。用容积性泻药治疗IBS试验的方法学质量不是最佳，符合少数一些罗马委员会关于试验设计的推荐意见。许多这些试验样本数小，研究时间短，而且在IBS治疗药物研究被一般所接受的时间以前就结束了。没有一项有安慰剂对照的容积性泻药的研究表明在缓解腹痛方面超过安慰剂。容积性泻药在改善大便体积和大便次数方面有效，而且在一些研究中isphaghulahusk使排便变得容易。在13项容积性泻药的研究中，有四项isphaghulahusk的研究显示可以改善整体IBS的症状，尽管研究中没有很好地定义整体IBS的症状。研究没有报道不良反应事件。虽然有关容积性泻药的研究没有充分地评估胀气这个终点，但TaskForce小组认为一些容积性泻药可能会加重胀气。IBS的治疗：抗腹泻药洛哌丁胺（见2.8节）：抗腹泻药洛哌丁胺在缓解IBS整体症状方面并不优于安慰剂（B级推荐意见）。没有其它抗腹泻药物治疗IBS的随机对照试验。洛哌丁胺是唯一进行IBS治疗随机对照研究的抗腹泻药。这些研究试验设计不是最佳，符合少数一些罗马委员会关于试验设计的推荐意见。大多数试验样本数小，研究时间短，没有很好地定义研究的终点。洛哌丁胺可以成功地减少大便次数，改善大便的均一性，但对整体IBS症状、腹部不适和胀气的改善无效。基于上述资料，洛哌丁胺对腹泻有效。不良反应事件资料不充分，无法对这个问题进行评价。IBS的治疗：抗抑郁药（见2.9节）：在缓解IBS整体症状方面，三环类抗抑郁药（TCAs）并不优于安慰剂。TCAs可以改善IBS患者的腹痛（B级推荐意见）。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗IBS有效性的随机对照试验尚未以手稿形式发表。有六项随机对照试验对三环类抗抑郁药去甲丙米嗪、阿米替林、曲米帕明和多虑平进行了研究。在这些试验中，TCAs的剂量小于治疗抑郁的剂量，但正适于治疗慢性疼痛。有关TCAs治疗IBS的研究试验设计不是最佳，符合少数一些罗马委员会关于试验设计的推荐意见。许多这些试验样本数小，研究时间短，而且在IBS治疗药物研究被一般所接受的时间以前就结束了。一些试验的结果实际无法解释。六项试验中有一项显示TCAs可以明显改善整体IBS的症状，有三项报道TCAs可以明显改善腹痛评分。一些研究报道TCAs有使人昏昏欲睡的作用。TaskForce小组认为TCAs可能会加重便秘，且为剂量相关性。这些药物在给便秘的IBS患者使用时应小心，对腹泻的IBS患者可能更加有效。一项以摘要形式发表随机对照研究评价了一种SSRI，帕罗西汀治疗IBS的有效性。由于缺少资料，使我们对其治疗IBS的有效性做出循证的推荐意见。IBS的治疗：5-HT4受体激动剂Tegaserod（见2.10节）：5-HT4受体激动剂tegaserod在缓解女性有便秘的IBS患者全部症状方面明显优于安慰剂（A级推荐意见）。近来市面上唯一可见的5-HT4受体激动剂就是tegaserod，被推荐短期用于有便秘的女性IBS患者。Tegaserod是唯一获得FDA批准的治疗有便秘的IBS患者的药物。有四项随机对照研究比较了tegaserod6mgbid和安慰剂的效果。这些试验设计良好，符合全部罗马委员会关于试验设计的推荐意见。每一项研究都显示tegaserod6mgbid在改善整体IBS症状方面优于安慰剂，只有一项研究采用的是回顾性的方法来确定治疗终点。根据确定的终点，tegaserod组在IBS整体症状改善方面比安慰剂组大约多出5-19％。Tegaserod也可以明显改善单个的IBS症状如腹部不适、胀气和肠道习惯的满意度。Tegaserod组中有9-10％的患者发生腹泻，而安慰剂组中只有4-5％。由于腹泻，有1-2％的tegaserod组患者不能继续服药。由于试验中大多数患者只符合有便秘的IBS的罗马标准，而且受试者中男性患者少于20％，所以试验资料不能推而广之到男性和腹泻便秘交替的IBS患者。IBS的治疗：5-HT3受体拮抗剂Alosetron（见2.11节）：5-HT3受体拮抗剂alosetron在缓解女性有腹泻的IBS患者全部症状方面明显优于安慰剂（A级推荐意见）。近来市面上唯一可见的5-HT3受体拮抗剂就是alosetron。FDA推荐用于“治疗严重的，以腹泻为主型IBS中对传统的IBS治疗方法无效的女性患者”。Alosetron是唯一获得FDA批准的治疗有腹泻的IBS患者的药物。有五项随机对照研究比较了alosetron1mgbid和安慰剂的效果。这些试验设计良好，符合大多数罗马委员会关于试验设计的推荐意见，受试者包括有腹泻的和腹泻便秘交替的IBS患者。虽然这些试验都没有采用IBS整体症状改善作为初级治疗终点，但每一项研究都显示alosetron1mgbid在改善腹部不适、大便次数、大便均一性和大便急迫性方面优于安慰剂。一项以IBS整体症状改善情况作为初级研究终点的研究显示alosetron组在IBS整体症状改善方面优于安慰剂组。进行亚组分析时，alosetron在男性患者未显出有效性。losetron组中有22-30％的患者诉有便秘，而安慰剂组只有3-14％。FDA已报道了与服用alosetron有关的84例可疑的缺血性结肠炎和113例可疑的严重的便秘。所以，alosetron的使用应限于“严重的，以腹泻为主型IBS中对传统的IBS治疗方法无效的女性患者”。如果发生便秘、腹痛、直肠出血、血性腹泻，应建议患者停用alosetron，并去找医生就诊。医生应告诉患者服用alosetron的危险，患者在开始服用alosetron前应仔细权衡利弊。IBS的治疗：行为疗法（见2.12节）：行为疗法在缓解单个IBS的症状方面明