减肥手术综述

十二指肠空肠旁路术治疗2型糖尿病的文献综述2012-11-1122:46来源：中华内分泌外科杂志作者：郑志海等字体大小-|+早期的研究发现合并有2型糖尿病（T2DM）的肥胖患者在接受减肥手术治疗后，体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常，且大部分不再需要任何降糖药来维持。越来越多的研究和临床资料表明减肥手术能显著改善T2DM，甚至可完全脱离糖尿病药物；并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期（1周），远远早于体重下降。研究表明外科手术治疗T2DM具有独立的机制，不是依赖于术后体重的减轻。这些既能减肥又能降血糖的手术包括Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）、胆胰转流术（bil-iopancreaticdiversion，BPD）、胃空肠旁路术（gastrojejunalby-pass，GJB）、十二指肠空肠旁路术（duodenal-jejunalbypass，DJB）等。其中，RYGB一直被推崇为肥胖外科的首选术式，也是目前糖尿病外科最流行的术式。但它有严格的手术适应证，即要求T2DM患者伴有病态肥胖症。对非肥胖型的T2DM患者，是否仍有外科手术治疗的途径呢？在探索肥胖外科术式治疗T2DM过程中，学者们发现将RYGB改良为DJB，对血糖控制效杲仍然有效，且后者特别适用于非肥胖患者。目前全球已有多个治疗中心在研究DJB治疗非肥胖型T2DM的疗效，现将DJB术式及其机制等作一综述。1、手术方式DJB治疗T2DM是由Rubino和Marescaux提出。原手术名为Gastrojejunalbypass（CJB）或Duodenal-Jejunalexclu-sion（DJE），纵览文献，GJB似乎是DJB这个名词出现之前的一个过渡性称谓。使用DJB更为确切。手术方式为：于幽门下1~2cm处将十二指肠和胃断开并闭合十二指肠残端；于Treitz韧带下约30~50cm处切断上段空肠；将远端空肠和胃端端吻合；将近端空肠端侧吻合于胃空肠吻合口以下约50~100cm处（图1）。2、临床疗效DJB改善或治疗T2DM的研究始于最近几年。2007年，巴西圣保罗的Cohen等对2例接受DJB的非肥胖T2DM患者（BMI介于22~24kg/m2）随访9个月，术后15周2例完全脱离糖尿病药物且血糖控制良好，空腹血糖（FBG）恢复正常（分别从术前的148、178mg/dl均降到100mg/dl），糖化血红蛋白（HbAlc）术后3个月内依复正常，术后9个月内保持稳定；更重要的是，2位患者体重都没有下降，说明DJB术治疗T2DM的机制不依赖于体重的减轻。2009年，Ramos等对BMI30kg/m2的20例实施腹腔镜下十二指肠空肠旁路术（LDJB）。术后6个月不服用降血糖药情况下，FBG平均下降43.8%，HbAlc下降22.8%，结果差异有统计学意义。C肽到第3个月开始上升，在术后3-6个月内有显著上升（25%），结果差异有统计学意义。术后6个月只有2例需服用口服降糖药物。Geloneze等对12名非肥胖型糖尿病患者进行了一项前瞻性的病例对照研究，术后24周，DJB组患者空FBG水平、胰岛素平均日用量显著下降；10例在术后停用胰岛素，但需口服降糖药，而在BMI、血压、血脂等方面没有显著差异。Ferzli等对7例接受LDJB的非过度肥胖T2DM患者（BMI35kg/m2）随访12个月，其临床症状（包括疲劳、肢体末梢的疼痛和麻木、多尿、口渴等症状）明显好转，l例不再需要服用降糖药物，其他患者减少了降糖药的需求量。患者平均HbAlc从9.4%降到8.5%和FBG水平从209mg/dl到154mg/dl。差异有统计学意义。但胆固醇和甘油三酯轻微增加，C肽稍减少，差异无统计学意义。至于国内，朱恒梁等首先报道了l例LDJB治疗非肥胖T2DM，患者术后16周开始脱离了药物，而且BMI无明显变化，FBG、HBAlc等控制良好。至于DJB在非肥胖型T2DM患者的远期效果如何，有待大宗病例和长期随访来验证。3、机制的探讨3.1手术治疗T2DM的可能机制目前认为T2DM之所以能被外科治疗，与胃肠道所分泌的影响胰岛素分泌和作用的激素术后的变化有关，这些激素与胰岛素构成“肠-胰岛素轴”。该轴的成员除了胰岛素外，还包括胆囊收缩素、抑胃肽（gastricinhibitorypeptide，GIP）、胰高血糖素样肽-l（glucagon-likepeptide1，GLP-1）和饥饿素（ghrelin）、乙二腈（adiponectin）、YY肽3-36（peptideYY3-36,PYY）等，其调控是错综复杂的。糖尿病外科手术对胃肠道激素分泌的影响及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变的机制，目前存在2种假说：前肠假说和后肠假说。前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素分泌和（或）合成的激素（如CIP）的分泌，从而促使胰岛素的合成和（或）释放，甚至增加了胰岛素的敏感性‘刚。后肠假说是指食物刺激诱导能促进胰岛素分泌和（或）合成的肠源性内分泌激素（如GLP-1）的合成和（或）分泌，从而增加了胰岛素的合成和（或）释放，改善了外周组织对胰岛素的敏感性。2008年，Rubino在总结前人研究结果并结合他本人多年研究的基础上，大胆提出T2DM型糖尿病可能就是一个小肠外料疾病。3.2DJB治疗T2DM的可能机制2006年，Rubino等用一个非常有创造性动物实验，即对T2DM的CK大鼠单纯行胃空肠短路术，而不切断十二指肠与胃的连接，术后大鼠的糖耐量无明显改善，而对这些大鼠再次手术，在幽门下切断十二指肠（即DJB）后，糖耐量明显改善；另一组接受DJB术组的GK大鼠再次手术恢复原来的正常肠道后，使原先DJB术后糖耐量明显改善的状态又恢复到了实验前的病理状态。这个实验表明十二指肠和近段空肠改流才是治疗T2DM的关键，并提示十二指肠和近段空肠的潜在的因子或许揭露T2DM的发病机制。结合前肠假说来解释DJB治疗T2DM的机制：DJB后，食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠信号（如GIP）产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善。然而Pacheco等进行的一项动物研究表明DJB手术在非肥胖型糖尿病模型DJB改善或控制血糖是通过降低瘦素（leptin）水平，而不是改变肠胰岛轴。此外，Steams等认为RYGB术治疗糖尿病是由于十二指肠旁路术所介导的，机制可能是由于DJB术通过Na+/葡萄糖转运体（sodium-glucosecotransporterl，SGLT1）介导的葡萄糖转运受到抑制，从而改善空腹血糖和糖耐量。4、手术适应证和禁忌证目前对DJB的研究集中在非肥胖型（BMI35kg/m2）的T2DM，大多数的报道指出适宜行DJB术的患者应保留有残存的胰岛素功能（空腹C肽lng/ml），需用胰岛素和（或）降血糖药治疗，没有严重的并发症及自身免疫疾病等。至于伴有肥胖（BMI35kg/mz）的T2DM，也有动物实验证实DJB同样有效，十二指肠空肠旁路术联合胃袖状切除术（DJB-SG）可能是个不错的选择，它能有效的减轻体重、改善糖尿病症状和减少吻合口溃疡。一般认为禁忌证包括：l型糖尿病患者，胰岛功能衰竭者，胃肠道手术史者及其他~些严重的并发症而不适宜手术者。5、常见并发症截止到目前的研究表明，DJB本身是安全的。关于DJB术的远期并发症目前尚没有相关的文献报道。DJB相对于其他的术式，保留了完整的胃及幽门，所以从理论上讲术后发生餐后低血糖、倾倒综合征、营养不良（缺铁、缺钙、缺维生素B1和B12）及残胃癌等的概率相对要小；但保留了完整胃腔，产生的胃酸没有经过近端小肠碱性肠液的中和直接进入远端的室肠，是否会增加发生消化道溃疡，特别是吻合口溃疡的概率还需远期观察来验证。另外，术后早期部分患者出现胃动力低下现象，需引起重视。6、问题回顾众多曾用于治疗T2DM的术式，只有DJB从设计伊始就完全不是为了治疗肥胖，而是为了治疗T2DM，是真正意义的糖尿病外科手术，因此DJB的出现将糖尿病外科和肥胖外科划清了界限。但DJB还存在不少问题：①从2004年由Rubino等提出DJB术治疗非肥胖型T2DM至今，该术式仅仅经历了几年短暂的时间，尽管目前的研究表明它治疗非肥胖型T2DM的近期疗效是肯定的，但还缺乏大样本的、随机对照研究及远期随访资料来验证它的疗效及远期并发症。②DJB治疗非肥胖型T2DM的机制目前未知。肠胰岛素轴中的各种激素的作用还需进一步明确。胃肠道还分泌100多种激素，且有可能与治疗糖尿病的疗效无关联，如前文提及的GIP，在术后患者血清中的变化在不同文献中有不一样的结果报道。③DJB所“旁路”肠管的长度及Y臂的长度如何选择？弄清这个问题不仅有助于提高手术效果，还有助于阐明糖尿病外科治疗的机制。④关于DJBS和DJB的优缺点：近年来出现了一些内镜下的十二指肠空腑旁路袖套（endoluminalduo-denal-jejunalsleeve，ELS/DJBS）治疗T2DM的临床研究，DJBS是指在十二指肠和近端空肠处内镜下植入一个不透性的软塑料管，以隔绝食糜与这段小肠黏膜的接触，即类似与DJB。这些报道均显示T2DM的患者或动物模型在接受DJBS术后糖耐量和空腹血糖都明显改善，而且增加了胰岛素的分泌及改善了胰岛素的敏感性。这些实验从侧面验证了DJB治疗T2DM的疗效。但DJBS术后有较多的并发症，包括上消化道出血、套管移位、袖套梗阻及腹痛、腹泻等。综上所述，DJB为治疗T2DM提供了新的途径，特别是为非肥胖型T2DM患者带来了福音。但目前RYCB已被认为是治疗肥胖症合并T2DM患者的金标准，而DJB治疗非肥胖T2DM的远期疗效尚未报道。2007年在意大利罗马举行的由国际上20多个主要科学协会参加的糖尿病外科峰会达成了一个共识：现在正是进行糖尿病外科的动物实验和早期的临床研究的时机。特别是DJB能在腹腔镜下完成，更加易为患者接受。同时，随着对DJB术治疗T2DM机制的深入研究，有助于阐明胃肠道的各种激素及胃肠道解剖的交化在治疗T2DM中的作用，为新药物研究、开发提供新的靶点，或许将来的药物治疗能够重新代替手术治疗T2DM。