减低危害心理疗法扩大传统药物滥用治疗的覆盖面

1药物滥用治疗期刊25(2003)249–256讨论减低危害心理疗法：扩大传统药物滥用治疗的覆盖面安德鲁塔塔斯基*减低危害心理疗法与培训协会美国纽约6区第11西大街31号100112003年3月22日收；2003年3月22日收修改稿；2003年4月24日成稿摘要减低危害是一个颠覆传统的理念，它能够显著提高针对药物滥用者的治疗效果。降低危害的核心内容是，治疗必须以目标人群的需求和个人目标出发，任何可降低药物相关危害的行为都是有价值的。本文提出了减低危害的理念、原则、治疗的意义以及在心理治疗技术的运用。作者将其模式称之为降低危害综合心理治疗，这是一种整合了策略性技能培养的方法，其关注的重点在于探究药物滥用的多重含义和治疗联盟的重要性。Elsevier公司2003，保留所有权利。关键词：减低危害、心理治疗、成瘾治疗1.回顾减低危害是药物滥用治疗领域中一种重要的全新理念，与早期其他一些颠覆性的理念如疾病的概念、自我投药假设等一样，降低危害的理念也能显著提高我们处理药物滥用和酒依赖相关的大多数问题的能力。降低危害的理念来源于“用公共卫生处理疾病的方法替代站在道德/法律角度处理毒品和酒依赖问题”的观点(Marlatt,1996)。减低危害的方法开始主要用于正在使用毒品且无法或不愿彻底戒毒的人员，随后，在上世纪80年代后期至90年代早期，降低危害作为一种控制HIV传播和其他一些药物滥用相关高危行为的公共卫生策略，在美国逐步得到接受和运用，这些策略和方法包括：针具交换、安全套发放、美沙酮维持治疗及指定驾驶人等。Marlatt(1998)将减低危害的理念称之为“慈悲的实用主义”。这种模式的核心在于它以比较务实的认可了治疗必须与药物滥用者的需求和个人目标相吻合。因此，减低危害方法包含了一系列的减低危害的目标，包括（但不仅限于）戒除，这意味着哪怕是很小的正向改变都是朝着成功迈进的步伐。在过去12年间，减低危害的想法已经被越来越多的曾参与制定过有关毒品与刑事犯罪政策、医疗法规(S.Stancliff,个人交流,2002年12月4日)、药物滥用治疗(Marlatt,1998;Rotgers,1996)和心理治疗(Tatarsky,1998,2002)的具体实施策略的研究人员、医务工作者及政策专业人士所认可。2.减低危害的基本原理2.1.很多吸毒者不愿意停止使用毒品*联络作者.电话.:[phone];传真:[phone].邮箱:harmreductioncounseling.com(A.Tatarsky)2A.Tatarsky/JournalofSubstanceAbuseTreatment25(2003)249–2562在美国绝大多数有滥用问题的人都未能得到医治。很多滥用者者（即使非大多数）出于多种原因不能或不愿戒除——原因我下面会讨论。一些数据显示很多滥用人员都在逃避帮助，因为他们不想一生中都保持戒断。(Rotgers,1996)而终生戒除往往是大多数美国毒品和酗酒治疗项目的唯一目标(Roman&Blum,1997)。通过接受并不仅限局限于以戒除的目标作为起点，降低危害的理念为那些被传统以彻底戒除为唯一目标的治疗方式所拒绝的药物滥用者敞开了大门。2.2.药物滥用者的多重性和个性化治疗的需要药物滥用者在滥用严重程度、继续使用药物状态下的个人目标（如：更安全的使用方式、适量使用或戒除），动机和接受改变的准备程度、心理和精神状况、性格强弱和易感染性及社会经济地位上有很大的不同。这些影响彻底戒除目标的因素的可变性就可以解释为什么仅以戒除为目标、一视同仁的方法对大多数滥用者无效的原因。这些因素的可变性同样说明需要一个灵活、涵盖面更广、更完善的模式来接纳有着不同需求的各类滥用人群，并且除了彻底戒除以外还有一系列其他治疗目标。Miller和Rollnick（1991）曾著书说明在设定改变目标和追求行为改变之前滥用和相关动机问题的矛盾。在此模式之下，治疗能够与药物滥用者的特殊需求相匹配并能在最大程度上获得成功。Denning(2000)也曾著书说明说明干预活动与来访者特殊行为可改变的程度相匹配的重要性。Tatarsky（2002）曾解释说：许多因素都与药物滥用问题相关，如早期创伤、严重的“超我”（内源性压力）、严重的轴I和轴II诊断等都可能导致尝试使用药物直至自我给药，在这些因素可能导致使用药物前，必须给予识别。居于以上的考虑，降低危害可以被看做是一个巨大的伞状概念，这种概念包含了众多治疗模式，能够解决不同种类滥用者的不同需要。2.3.药物（物质）的众多概念和适应性属性药物（物质）可以看做是一种经常被用于适应性服务中的具有多功能的工具。对很多人来讲，药物具有重要的个人含义，或者行使维持生命的功能并且在没有其它更好的替代解决方法之下最重要的方式。这些包括；自我用药(Khantzian,1985)，影响/感觉防御(Wurmser,1978)，应对负性情绪(Rotgers,1996)，人格或自我（ego）的“修复”(Weider&Kaplan,1969)，个体意识（认识到自己是一名吸毒人员/叛逆者/非墨守成规者等等），多性格结合体（如：能够使滥用者认识到自我性格分裂的方面；Krystal,1977），创造力的释放，或主要的快乐源泉。无论这些动机是否被滥用者意识到，任何停止滥用的考虑经常都会伴随严重的焦虑甚至是不可思议。在药物所起的这些重要的作用之下，在改变用药模式之前，滥用者通常都需要“重温”药物对他们的多种作用，在持续使用期间，滥用者需要慢慢去发现可以取代这些功能的替代方式，2.4.适度的问题因为药物对使用者在生活中的正性角色作用，在非完全戒除的情况下，滥用者通常有适度使用这些药物的意向，或期望借此减低这些药物所带来的伤害性的影响(Cunningham,Sobell,Sobell,Agrawal,&Toneatto,1993;Rotgers,1996)。在考虑戒除时，必须回答给定之人完全戒除是否可行或可能的问题。在有支持的前提下，适度方面的尝试是通过自身经历发现其是否可行的最好方法。在有支持的前提下适度方面的尝试所遇到的困难能够增加滥用者完全戒除的动机。3.减低危害的原则：能够满足不同需要3.1.要认可很多滥用者起初并不希望完全戒除。减低危害将完全戒除作为针对滥用者的一项可能的目标，也认可，对于很多人来说完全戒除可能是最好的减低危害结果，但是减低危害并不是把完全戒除作为所有滥用者唯一可接受及最佳的目标，当然，也并非在治疗初期就要求达到完全戒除。一些病人不愿意去达成完全戒除的目标，因为对他们来说戒除意味着对于强权的屈服，这样的例子可以在Denning（2001）的戴安娜案例和Tatarsky（2002）汤姆案例中找到。在很多临床情况中，（正如这两个案例中的描述），追求完全戒除造成滥用者有滥用的冲动以表示自己的反叛。相反，适度目标更加容易被接受，因为这种方式提供了一种自主的选择权使滥用者不必面临屈服或反抗的境地。这种原则为大量的未接受治疗的滥用者提供了一个方便之门，认可他们的需求从而将治疗落实在符合病人的目标上。这并不是悲观的接受滥用者是无法被改变的，而是有目标的改变过程的开始，只是过程的结果在前期无法预知。减低危害的目标是为病人提供支持，使他们达到减低危害的理想状态：良好的健康状况、自我支持、自我实现、以及对社会关系感到自我满足。3.2.使药物滥用者参与到治疗中是首要目标：关系是关键。很多病人在治疗的前期接触阶段流失，是因为未能尊重和关注他们特有的问题和顾虑。认可病人对于问题的理解，并将其作为合理的干预出发点，减低危害设法将所有能够激励病人的方面都整合进来，以寻求帮助，满足病人要求，同时，围绕着这些动机，帮助建立一个积极的治疗联合体。3.3.任何与滥用有关危害的减低都被视为有价值的进步。减低危害将药物滥用视为连贯消极后果中的不同变数。减低危害设法帮助滥用者沿着减低危害的方向改变A.Tatarsky/JournalofSubstanceAbuseTreatment25(2003)249–25633他们对于药物的使用。这种对于减低危害定义的重新理解避免了一些全球性的有争议的问题，如：我是瘾君子么？或这是否是一种病？反之，这种模式将关注的焦点放在更实际、更细致的问题上，如：目前滥用在特定方面的危害及制定应对问题的具体目标。Marlatt(Marlatt,Larimer,Baer,&Quigley,1993)针对大学狂欢暴饮者做的一项研究为重点的转移提供了临床支持。他发现几乎所有的调查对象都不认为自己是酗酒者，但是，大部分对象都承认了他们具有特定的酗酒所导致的问题：如喝到判断能力暂时减退，喝酒影响到了其它重要的活动如学习以及经常性的反应迟钝等。进一步，当被问到他们是否有兴趣接受指导来减低这些负面的结果时，大部分人都回答是。因此，减低危害将细小的、循序渐进的朝向减低危害的步骤也纳入其中作为合理目标。这些步骤可能是以戒除或适度为目标，即Miller(Miller&Page,1991)所称的“热火鸡”，也包括一系列的能够激励人们寻求帮助的方法。这些帮助包括：确定有关滥用的个人目标，解决滥用中的矛盾，更安全的使用，防止过量使用及面对滥用中感情和人际关系问题的决心等等。当人们对他们能力方面的信心增加，懂得正向的改变成为可能时，这些微小步骤也能导致其它另外一些积极的改变。3.4.动员改变服务中病人的力量与传统的绝对立场相比，即滥用者无法接受心理治疗，减低危害认为：很多滥用者有能力和意向在滥用各阶段接受正向改变服务。我认为滥用可以被看作等同于其它具有潜在危害的病症如焦虑或忧郁一样来治疗。我们并不要求焦虑或忧郁者首先要放弃他们的现有问题才能接受治疗。他们所具有的每个问题都是滥用各阶段的现实存在。在最极端严重的例子中，带有所有问题的人不太可能从心理治疗中获益，他们可能需要药物或住院治疗来稳定他们的状况，保住生命及减轻问题的严重程度。然而，在较轻一些的案例中，这一问题必须分开独立进行分析。不仅滥用者要单独分析，而且其他变量如：用量和频率、微小的治疗和改变的意向、及有限的自我审视，所有这些都需要单独进行分析。3.5.病人对治疗的合作这一原则的内涵是假设病人可能比医生更了解什么对他们最有用的。这一假设帮助了服务的提供，使得服务更有益于病人，因此，也加强了合作治疗的发展。Rotgers(1996)审核了一组支持这一原则的研究。这些研究表明大多数酗酒者都希望自己来决定戒酒的目标，在给予他们自由选择目标的权利时，节制率和治疗的总体成功率都有所增加。3.6.非歧视滥用者的重要性减低危害认可与滥用相关的大多数危害都是由于社会存在的一种在对待滥用者时倾向于运用歧视、贬低、强迫或惩罚性方法而导致的结果。这些反面的态度在我们的文化中无处不在，他们既存在于治疗工作者之间，也存在于滥用者之中。对于治疗工作者，他们更易于表现出惩罚性的或愤怒的反应，在对待病人方面，难于在帮助病人时有建设性地解决他们的问题。而反过来病人可能因为预想到要在治疗中遭受歧视性的态度而拒绝所需的治疗(Marlatt&Kilmer,1998)。更有害的是，这些反面的态度在滥用者内部也广泛存在，以致经常会有自我放弃改变努力的例子。其中的一个例子就是马尔拉特和高顿（1985）所称的“戒除侵犯效应”，指的是病人在戒除时使用影响情绪的药物时可能产生的反应。基于戒除是唯一治疗成功的量度这一前提假设，他们会产生一种非常自责的态度，会否定自己已取得的所有进步。“看吧，我是一个可怜的垃圾、失败者，我不可能变好了”。这种自我贬低的趋势会阻止病人认识到自己已经取得的改变或明白暂时的旧病复发是正常、可接受的改变的一个过程，是让病人吸取教训的一个机会。这种趋势也会使病人预想到自己在接受治疗时会遭受医疗工作者失望的态度而被责备，因此成为治疗的障碍。因为这些原因，致力于反对社会在治疗滥用者上的歧视在减低危害措施中具有重要的价值。3.7.治疗的意义这些原则能够从两个层面改善对于滥用者的治疗。作为伞状概念，减低危害建议成立一个整合的治疗