凝血功能的检测和解读01-8-20

北京大学人民医院SICU刘方危重患者凝血功能检查和解读概述•出血是ICU危重病人的常见病。•严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。•评估病人出-凝血功能？•出-凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血小板数量和功能障碍凝血及抗凝血障碍纤溶障碍第一部分正常的止血机制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系统(coagulationsystem)抗凝血系统(anti-coagulationsystem)纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem)１．血管壁•基本作用血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。•促凝作用•内皮素，•聚集和激活血小板物质，vWF因子，血小板活化因子•组织因子，•抑制纤溶•抗凝作用•前列环素PGI2•内皮衍生松弛因子,•抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，•t-PA1.血管壁内皮细胞的促凝和抗栓功能EC表面积6，000m21-2Kg,2.血小板在止血中起重要作用1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性,未血管壁损伤,血小板处于静止状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，形成白色血栓3)活化血小板，释放活性物质(ADP,ATP,PF4等)，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓2血小板静止启动扩展繁殖Platelets’AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchantetal.ArchPatholLabMed—Vol126,20023．凝血系统•因子Ⅰ：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,•Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)•Ⅲ：组织因子，tissuefactor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。•Ⅴ：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L•Ⅶ：稳定因子，stablefact血清凝血酶原转化加速因子or/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA.0.5-2.0mg/L(vitk)•Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L•Ⅸ：血浆凝血激酶，hemophiliaB血浆凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)•Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)•Ⅺ：血浆凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L•Ⅻ：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L•ⅩⅢ：纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L3凝血系统•11个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)•除（Ca++）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。•II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子3．凝血系统3凝血系统内凝途径外凝途径凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体（Ia）交联纤维蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心3、凝血系统3、凝血系统3凝血系统Cell–basemodelofcoagulation•HoffmannandMonroe（2001）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，放大作用，繁殖。3、凝血系统3凝血系统4.抗凝血机制•细胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞噬凝血过程中物质•抗凝系统：•AT-Ⅲ抗凝血酶，•血栓调节蛋白蛋白C/蛋白S系统•组织因子途径抑制物•肝素辅助因子Ⅱ4。抗凝血系统FXIIa,FIIt-PAu-PA纤溶酶纤溶酶原5、纤溶酶原激活过程外激活内激活5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤维蛋白原极附属物极附属物多聚体，复合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纤维蛋白溶解系统•原发性纤溶亢进：–凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；–FDP↑•继发性纤溶亢进：–继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。–FDP↑,D-D二聚体↑5.纤维蛋白溶解系统第二部分止、凝血功能的实验检查止、凝血障碍出血性疾病的发病机制•血管壁结构与功能异常•血小板质与量异常•凝血因子质与量异常•循环中抗凝物质增加•纤溶系统•综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷血管壁和血小板监测血管壁监测毛细血管抵抗力试验出血时间（BleedingTime,BT）血管性血友病因子(VW因子）（抗原检测）血小板的监测血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测血块退缩，血小板黏附及聚集一、血小板计数（pltcount）[正常值]（100-300）×109/L[临床意义]血小板减少：①血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及药物、感染等③血小板分布异常：脾大、脾亢血小板增多①一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。血小板计数ＩＣＵ血小板减少的原因•常见的原因：•脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症•少见的原因：•肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化血小板计数•中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。•血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。•血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。血小板输注的阈值•血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103个/μL/天血小板随机的用于维持血管完整性。•许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。•血小板至少不能小于5*103血小板/μL。[tranzerAndBaumgartner1967,HansonandSlider1985]。血小板计数血小板输注的推荐意见适应症：•癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：•肝素诱导性血小板减少血症•血栓性血小板减少性紫癜血小板计数WHO出血的分级•0级：无出血•1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血•2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血）•3级：出血需要输注1或更多的单位红细胞/天•4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，颅内出血，心包积血，肺出血）肝素诱导血小板减少症•临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。•造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。•血小板基线下降大于50%，•伴有其他的症状，如栓塞，•缺乏其他的血小板减少的原因，•肝素抵抗，•注射部位皮肤的损伤。•5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验血小板功能的监测•血块退缩•PFA100•血小板聚集试验•血栓弹力图血小板功能PlateletFunctionAnalyzerPFA-100CollagenandEPICollagenandADPWhenflowisstoptheholehasbeenclosed=closuretimeProlongedEPIandADP•Glanzmannthrombasthenia(GPIIb/IIIa)•Bernard-Souliersyndrome(GPIb)•SeverevWF(type2and3)ProlongedEPIbutnormalADPAspirinorNSAIDsNotverysensitiveformildbleedingdisorders:storagepooldis,secretiondef,mildvWDWholebloodCol/Epi183sCol/ADP122s血小板聚集PlateletAggregometer血小板功能•初级聚集波–可逆的–血小板对外源激动剂反应并且开始聚集的能力–没有足够的刺激或无前列腺素途径启动（血栓素A2生成[TxA2]），血小板不聚集•第二聚集波–不可逆–是血小板受到刺激后，初始致密颗粒内容物特别（ＡＤＰ）完全释放的结果GraphicaccessedURL=1138_ccalvo7_0001,2008.血小板功能血小板聚集试验DisordersADPPrimarywaveADP2ndwavecollagenAARistocetinATPreleasevWDNNNNI/D/NNGlazmannThrombastheniaA/DA/DA/DA/DNA/DBernardSoulierNNNNANAspirinNSAIDsNDDANDStoragePooldisordersN/DAN/DN/DNA/DICU血小板功能障碍•尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成减少和细胞内cAMP的水平升高）•肝脏疾病(血小板数量及功能障碍)•药物诱导性紊乱等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍血小板功能药物引起血小板功能紊乱•低分子右旋糖酐，•羟乙基淀粉，•化学药物，•麻醉药，•放射造影剂，•维生素E，鱼油ω-3脂肪酸的提供，•NSAIDS，•乙丙酚，•经常应用抗血小板的制剂•这些药物与血小板功能紊乱有关。血小板功能二、凝血/抗凝血功能检查A筛选试验B相关诊断试验C血浆纤维蛋白原测定ⅫaⅪa外凝途经ⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT内凝途径APTT筛选试验[原理与方法]•XII因子活化剂＋Ca+++磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径•观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。)血浆XII因子活化剂Ca+++磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）筛选试验APTT延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）：血友病A、B，因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标－使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，内凝和共同途径)APTT缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）2.血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime;PT）[原理与方法]•血浆+Ca+++TF→血浆凝固•通过外源性凝血系统•Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长血浆TF（兔脑粉）Ca++筛选试验PT延长:遗传性VII缺乏遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如SLE口服抗凝剂首选监测指标：PT延长2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT缩短：高凝状态PT和APTT不