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1医务人员工作手册鄂尔多斯市中心医院2第一章加强医患沟通一、加强医患沟通的重要性1、能够促使我院医务人员转变服务理念，主动尊重和维护患者的权益，真正体现“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念。2、能提高患者和家属对疾病发生、发展过程、疾病预后、预期效果和风险性的认识，以得到他们对医疗服务措施的配合、对医务人员的理解和尊重，减少医疗纠纷。3、有利于增强我院医务人员的法律意识和责任感，在工作中严格遵守相关医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，规范医疗服务行为。二、医患沟通的内容1、医患沟通流程的四个环节。（1）门诊沟通：患者门诊就医时，门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，要适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。门诊医师要依照首诊医师负责制度，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见。（2）入院沟通：一般患者入院后，应告知住院环境、作息制度、规章制度、治疗护理及检查的时间安排，主管医生及护士的姓名，使病人尽快适应及配合。急危患者入院后，以抢救为主，将病情及抢救措施简短告知（书面）家属。（3）住院期间沟通：①一般生活护理：主管护士告知病人保持身体清洁、安全、舒适的重要性并配合护理人员实施。3②给药情况：给药前应告知病人用药目的，给药的注意事项，使病人知晓口服药的最佳服药时间和方法，注射药的给药速度，静脉输液可能出现的不良反应、饮食注意事项。③特殊检查、治疗：病人在做B超、钡餐透视、胃镜、肠镜、造影等检查前，应告知病人检查的具体时间，检查前应做的准备，检查中的配合及检查后可能出现的不适。④手术情况：提前1天向病人告知手术前的准备，手术需要的大概时间及如何配合，术后恢复过程中可能出现的不适及如何应对等。⑤留取化验标本：在留取标本前，要告知病人正确的采集标本的方法，以确保化验结果的正确性。⑥治疗费用：要及时告知病人的医疗费用，对价格昂贵的检查、治疗项目、药物、一次性物品等，一定要向病人讲清楚应用的目的及效果，征得病人同意后方可进行。⑦健康教育知识：向病人进行健康教育，解答病人的咨询。（4）出院时沟通：病人出院前要告知病人出院后的饮食起居、运动、休息、康复治疗、服药等注意事项及复查的具体时间，并征求病人的意见。2、沟通中应注意的事项（1）尊重病人的权利。（2）遵循医学伦理学“知情同意，不伤害，注重及最优化原则”。（3）建立融洽的医患关系。（4）保证医疗护理记录及时、真实和完整。3、需告知病人的主要内容。（1）医务人员的基本情况和医学专长，包括我院的基本情况、专业特长，4医务人员的职称、学术专长、以往治疗效果等。（2）医院规章制度中与其利益有关的内容。（3）诊断手段、措施、结论。（4）所采用的治疗仪器和药品等的疗效、不良反应等问题。（5）患者的病情、患者所患疾病的治疗措施的主要内容、通常能够达到的效果、可能出现的风险等。（6）手术的目的、方案、预期效果、相应的疗效、成功率、手术过程中可能要承受的不适和麻烦、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。（7）住院期间检查治疗大概需要的费用等内容。三、医患沟通的技巧1、一个倾听：多听病人或家属介绍，多向病人或家属解释。2、二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。3、三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。四、医患沟通的方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一5班医护人员有的放矢的作好沟通工作，并记录在晨会记录本中。2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应先请示上级医生，然后再沟通。5、协调统一沟通:论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。6第二章卫生部十六项核心制度一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、7主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。83、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。9三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、、、院院院外外外会会会诊诊诊。。。邀邀邀请请请外外外院院院医医医师师师会会会诊诊诊或或或派派派本本本院院院医医医师师师到到到外外外院院院会会会诊诊诊，，，须须须按按按照照照卫卫卫生生生部部部《《《医医医师师师外外外出出出会会会诊诊诊管管管理理理暂暂暂行行行规规规定定定》》》（（（卫卫卫生生生部部部444222号号号令令令）））有有有关关关规规规定定定执执执行行行。。。10五、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病仯，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下︌急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需䏊时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或㚋后在䜚诊单上补䆙应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请××科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。11六、危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员