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1医学伦理学与医师职业道德修养相关知识讲座第七讲：医患关系伦理一、医学关系中的医患关系（一）医患关系的概念医患关系是指医方与患方在医疗实践活动中基于病人健康利益所构成的一种医学人际关系。医学服务的主体和对象都是人。正如马克思所说，人在本质上是社会关系的总和。因此，在医学实践中，医务人员就需要面对由参与其中的各种各样的人所组成的医学人际关系，其中主要包括医务人员与病人之间的“医患关系”、医务人员之间的“医际关系”及医务人员与社会之间的“医社关系”。在医疗实践活动中，医患双方以医疗行为为纽带，以医德为核心，进行多元交往，就形成了实际的医患关系；医际关系是随着医疗分工日益精细化发展的产物，工作在同一医疗机构甚至不同医疗机构的医务人员，共同为病人服务，在与患方交往的同时，相互之间也以职业行为为纽带进行着实际的医学人际交往，于是就形成了医际关系；医社关系是医学发展高度社会化的产物，医学与社会之间围绕着病人个体与病人群体、病人与健康人群、医学发展与社会进步等健康利益问题所形成的医学人际关系，简称为医社关系。医患关系是医学关系中最基本、最核心的关系。医务人员与病人因健康利益而紧密相连。病人把健康和生命的希望都寄托在医务人员身上，视其为“生命的守护神”，医务人员则凭借自己的专业知识、技能及医德修2养帮助病人实现健康利益追求，同时实现自身价值，也就是说，医患之间有着共同的利益和目标。而且，医患关系贯穿于整个医疗活动、医学发展的全过程。著名法国医史学家亨利·西格里斯曾经说过：“每一个医学行为始终涉及两类人群——医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”因此，医患关系的概念有广义和狭义之分。广义的医患关系既是指医师与病人个人之间构成的医学人际关系，又指医方与患方群体之间构成的医学人际关系。其中医方不仅指医务人员，即医师、护士、医技人员、行政人员和后勤保障人员，还包括医疗机构、医疗卫生行政管理部门（例如卫生局、食品药品监督管理局）等，“患方”不仅指病人，还包括与病人有关联的亲属、监护人、代理人以及与病人有直接关系的其他个人或组织。狭义的医患关系是指医生或医务人员与病人个人之间构成的医学人际关系。本章所指的医患关系专指狭义的医患关系。随着现代医学的高速发展，医患关系已经从医生与病人在医疗过程中产生的纯粹诊治关系转变为更加复杂的利益关系和社会关系。医患之间的不信任、其它中介的不适当参与等，都严重影响了医患之间的正常交往。这就给医学界及所有的人提出了一系列必须加以认真解决的严肃课题：如何正确认识医患关系的内容及其本质？如何通过多方努力在医患关系充分体现“医乃仁术”的过程中，既真正做到以病人为本，又充分保障医方享有职业尊严和实现职业价值？等等。在现实中，这些对构建和谐医患关系极为重要。3（二）医患关系的内容根据与诊治技术实施有无关系，医患关系的内容可分为技术关系和非技术关系。1．技术关系医患之间的技术关系是指，医患双方围绕着诊断、治疗、护理以及预防、保健、康复等具体医学行为中技术因素所构成的互动关系。这是医患关系最主要、最基本的形式。但片面关注这一交往内容，便会陷入生物医学模式。2．非技术关系医患之间的非技术关系是指，医患双方围绕着情感、心理和思想等具体医学行为中一切非技术因素所构成的互动关系。这种关系主要包括道德关系、经济关系、价值关系、法律关系等方面。（1）道德关系。在医疗活动中，为协调和处理诊疗活动中医患之间的关系，双方都必须遵循一定的道德规范，从而产生了双向的道德关系。医务人员应该具有高尚的道德修养，尊重和关爱病人，保护病人隐私，具有一定奉献精神；病人也应该遵守就医道德，履行道德义务，尊重医生劳动，自觉维护正常的诊疗秩序。医患交往时，病人因就医需求在心理上往往处于弱势，而医务人员因具有知识优势则往往处于主导地位。因此，病人和社会对医务人员的道德要求理所当然的相对较高；医患之间的道德关系则强调在双方平等交往、双向互动的基础上，医方应该给予病人更多的人文关怀。（2）经济关系。在医疗活动中，为满足医患双方各自需要而产生物质4利益关系。医务人员付出体力和脑力劳动，为病人提供服务，需要获得正当的劳动报酬；同样，病人接受医疗救治，病痛解除，重获健康，应为医务人员的劳动支付诊疗费用。（3）价值关系。在医疗活动中，医患双方为实现或体现各自的人生追求而形成价值关系。医务人员运用医学知识、技能及爱心为病人提供优质服务，得到了对方和社会的尊重和认可，实现了对病人和社会的责任和贡献；同样，病人恢复了健康，重返工作岗位，又对他人及社会做出贡献，实现了其社会价值。（4）法律关系。在医疗活动中，医务人员和病人在法律范围内行使各自的权利与义务，形成了法律关系。从病人进入医院挂号开始，医患双方便建立起契约关系，受到一系列法律、法规的保护和监督，对病人而言，有权因就医权利受侵犯造成不应有的伤残、致死等诉诸法律，追究医务人员责任；对医方而言，个人的正常权益和诊疗秩序也同样受到法律的保护。医患之间的法律关系是一种特殊的法律关系，双方是一种以信任为基础的委托，基于这种委托的事实，在法律上形成的一种法律关系。（三）医患关系的性质医患关系作为一种特殊的社会人际关系，其表现形式随着社会环境的变化而不断发生着新的变化，但是其伦理属性作为本质属性的事实始终不变，即医患之间为双向道德联系，医患双方都必须遵守一定的道德规范，才能进入具体的交往关系中。1．医患关系是信托关系我国当代著名肝胆外科专家吴孟超曾把医师治病比喻成背病人过河。5这个生动的比喻形象地揭示了医患关系的本质——信托关系。医师和病人在医学知识上存在着信息不对称的现象。在诊疗中，基于对医师的信任，病人向医师叙述身体、心灵、家庭等私人问题，将健康托付给医师；医师则运用自己的专业知识和技能，努力维护病人的最佳利益，在其支持和配合下，尽最大能力医治疾病、减少痛苦，给病人尽可能多的人文关怀和帮助。信任在先，托付在后。医患之间只有相互尊重、相互信任，才能共同战胜疾病。信则两利，疑则两伤。2．医患关系是契约关系在医疗实践中，由于医疗行为关乎病人及他人的生命和健康，加之现实环境的复杂性，仅靠建立在情感基础上的医患信任关系很难长久维持，还需要一种机制和制度化。于是，病人在医院挂号就医后，基于医患双方法律地位的平等性和医师对专业职责的认可与承诺——病人利益至上，双方形成了明确和既定的医患契约关系：病人承担支付诊疗费用的义务，享有接受诊疗服务的权利；医务人员及医疗机构有收取诊疗费用的权利，承担提供诊疗服务的义务；双方都有尊重与被尊重的权利和义务，这样就使医患双方相互信任具备了相对稳定和明确的载体。由于医学服务的专业性和疾病发展过程的复杂性和动态性，医患之间的契约关系不同于一般民事上的契约关系。国家为保障病人身心健康，在相关法律法规中对医务人员的行为做出了一些强制性的规定，例如《中华人民共和国执业医师法》第24条规定：“对急危病人，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置”。作为医务人员，签订契约并不表明6只是简单地履行签字程序，而是真正地树立敬业精神，遵守职业道德，履行专业职责，在病人生命处于危险之中时，能够切实为其健康负责。（四）医患关系的特征1．医患双方目的的共同性医患双方的目的基本一致：病人去医院找医师看病是为了治愈疾病，医务人员提供诊疗服务是为了帮助病人解除因疾病带来的痛苦，双方的目标都是为了实现病人的生命健康权益，这也是医学的目的所在。2．医患双方信息的不对称性医学是一门专业性强、技术含量高的学科，只有经过长时间的专门学习和临床实践，并通过专门的执业医师资格考试，才能成为医生，客观上就使得有关疾病的信息被医生所掌握。由于获取这些专业知识的机会成本太大，即使通过读书或上网查询相关知识，病人也不可能得到与医方对称的医学信息，从而成为信息劣势的一方，一般只能被动地接受信息。3．医患双方利益的一致性在医疗活动中，一方面，医务人员通过为病人提供医疗服务，解除病人的病痛，既获得应有的经济利益，也得到精神需求的满足，在服务病人的同时实现人生价值；另一方面，病人支付医疗费用，在医务人员的帮助下重获健康利益，身心康复后在工作中继续实现自身的价值。医患双方的这种根本利益关系是社会整体利益的反映，体现了社会整体利益的一致性，即消除疾病、维持人类的健康发展。（五）现代医患关系的发展趋势作为一种特殊的人际关系，医患关系的现实演进及发展形态是与人类7社会的发展相一致的。随着科技进步和市场经济的发展，人们的价值观念、道德观念和人际关系都发生了巨大变化，病人的医学知识水平普遍提高，健康意识和权利意识逐渐增强，医患关系也悄然发生了变化，出现了新的发展趋势。1．医患关系经济化从世界范围来看，无论是发达国家，还是发展中国家，对医疗服务是否属于商品都存在争论，但都不否认市场经济对医疗领域的渗透带来的影响。市场运作为医学发展注入了强大动力，尤其在医药科技研发及应用方面表现最为明显，有效地帮助医方攻克越来越多的疾病，为病人及人类健康带来了福音，但同时也产生了一定的负面影响。例如，少数医务人员把市场经济的“等价交换”原则移植到医患关系中来，把计算自己和医院的“经济账”放在首位，使本来纯洁的救死扶伤的神圣职责成了与病人交换的筹码，出现了诸如“过度医疗”、“炫耀性医疗”等现象，从而使医患关系中的经济因素恶性膨胀，伦理要素受到挤压和排斥。我国人口基数很大，医疗卫生事业存在着投入总量少、医疗资源分布不均衡、收费不合理、服务水平低等问题。目前，我国正处于医疗卫生体制的不断改革与完善之中，在社会主义市场经济的背景下，如何确保在以公益性、公平性为首位的基础上，兼顾提高效率，更好地处理医患交往中伦理要素与技术、经济、法律、沟通等因素之间的相互关系，是我国医患关系所面临的一个亟待解决的重大课题。2．医患关系民主化在传统的医患关系中，医者凭借着对医疗技术的掌握而具有权威性，8而病人对其只能绝对服从。但是，随着医学的发展和社会生活领域的诸多变迁，现代社会中的病人自主意识日益增强，尤其是受教育水平的大幅提升，网络医学信息的迅速公开和普及，“知识型病人”逐渐增加。在诊疗过程中，病人不仅注重维护自己的知情同意权益，还希望主动和医生一起参与诊疗决策的制定。同时，医方也越来越注意遵循知情同意准则，面对病人，不仅耐心倾听和回答，而且尽量以平等的方式与病人进行沟通、交流。在交往中，医患双方地位越来越平等，医患关系变得越来越民主化，传统的“父子式医患关系”逐渐淡出。3．医患关系法制化在传统的医患关系中，医患双方的权利和义务是约定俗成的，主要依赖于医患双方的道德自律。在此基础上，医患之间形成了以诚信为基石的人际关系。随着市场经济和医疗体制改革的进一步深化,在依法治国基本方略的指引下，国家相继出台《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等，法律规范逐步成为医患关系的调节手段，医患关系法制化成为大势所趋。4．医患关系人文化随着现代生物—心理—社会医学模式的建立，医务人员“人性化”服务意识逐渐提高，树立“以人为本”的服务理念，将关注的重点从“疾病”转移到“病人”身上，把人文关怀逐渐融入医疗服务的全过程。例如，国家卫生部于2011年开展“三好一满意”即“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动，医务人员以真诚、平等、主动的态度积极参与，充分尊重病人的知情权、选择权、保密权等权益，为病人提供人性化服9务，真正体现出了关爱病人、敬畏生命的职业精神，为医患关系人文化注入了活力。二、医患关系模式伦理（一）医患关系模式的概念医患关系模式(Relationshipmodelofdoctor-patient)是指在医疗卫生活动中形成的描述和概括医患关系的标准样式。医患关系模式是医学模式在人际关系中的具体体现。虽然医患关系是医患双方互动的过程，但医学本身的特殊性决定了其主导方面在于医务人员。而在影响医务人员选择医患关系模式的诸多因素中，医学模式起着重要作用。（二）医学模式与医患关系医学模式(Medicalmodel)是指人类对健康和疾病的一般特点与本质的概括，反映了一定