凤城医院损伤中毒和外因的某些其他后果

损伤、中毒和外因的某些其他后果与损伤、中毒和外因质控科蔡云飞医院评审【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。4损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）概念：损伤:由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在肌体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧。包括：故意伤害和意外伤害损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）本章的结构：节（单一部位、多个部位的概念）类型部位注意：单一部位、的概念与解剖部位概念是不同的6损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）本章的编码的特点编码涉及两个字母S、TS编码：单一身体部位损伤类型编码例如：颈部损伤S10-S19腹部、下背、腰椎和骨盆损伤S30-S397损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）T编码：对多个部位损伤和损伤部位未特指的进行编码例如：累及身体多个部位的损伤T00-T07躯干、四肢或身体未特指部位的损伤T08-T148第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）分类轴心损伤部位为主分类轴心，损伤类型为亚轴心.9损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）各类损伤的含义：浅表损伤骨折脱位、扭伤和劳损神经和脊髓损伤血管损伤肌肉、筋膜和肌腱损伤挤压伤等主要诊断选择的原则总则（三大原则）：1.对患者健康危害最大2.花费医疗精力最多3.住院时间最长的疾病损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）多处损伤的选择：总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。主要诊断的指定对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。注意点：三大原则的顺序不能颠倒第一原则对患者健康危害最大为首损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱例：中指骨折拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱S66.2损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有贯通伤应选择：尺骨干开放性骨折S52.21损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）（3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）（4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤S06.30损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）（5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：创伤性硬脑膜下出血S06.50损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）颅内出血＞颅内损伤＞颅骨骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤＞骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤：动脉损伤＞神经损伤＞肌腱损伤20损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）本章第五位数细目本章的部分类目中含有选择性使用的第5数.1表明伤口开放性.0表明伤口闭合性规定：本章的第五位数细目不是选择性细目必须使用例如：额骨开放性骨折S02.0121损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）本章需要编至细目的类目：S02、S06、S12、S22、S26-S27、S36-S37、S42、S52、S62、S72、S82、S92、T02、T08、T10、T12、T14.2类目T14T14.2（身体未特指部位的骨折）编至细目其他亚目已经明确损伤的类型如：T14.0浅表损伤T14.1开放性伤口T14.3脱位、扭伤22损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）损伤的编码规则1、多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编，以严重者为主要编码。例如1：硬膜外出血、小腿腘动脉、胫前动脉损伤S06.4（主要）S85.0（附加）S85.1（附加）23损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）2、颅骨、面骨骨折同时伴颅内损伤颅内损伤为主要编码例如1：顶骨骨折伴硬膜外出血S06.4（主要）S02.0（附加）损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口内部损伤为主要编码例如：肾挫伤背部擦伤S37.00（主要）S30.7（附加）25损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）4、未特指为开放性或闭合性损伤按闭合性损伤编码例如1：胫骨骨折S82.20例如2：创伤性脑水肿S06.1026损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）5、多处损伤的综合编码规则原则：多处损伤不能确定哪一个最重要，应以综合编码为主要编码（1）同一身体区域的同种类型损伤，其编码通常为S00-S99类目的第四位数.7。例：跟骨骨折和骰骨骨折S92.70S92.00S92.2027损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）（2）同一身体区域的不同种类型的损伤，通常为每一节最后类目的第四位数.7，即S09、S19、S29、S39、S49、S59、S69、S79、S89、S99共10个类目。例：髌骨骨折和膝挤压伤S89.7S82.00S87.028损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）（3）不同身体区域的同种类型的损伤，编码于T00-T05。例：左肩和上臂挫伤及腕和手擦伤T00.2S40.0S60.8（4）多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07。例：多处损伤例：T0729损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）6、本章中的“和”本章中广泛使用的“和”是指“和/或”的意思例：T14.3身体未特指部位的脱位、扭伤和劳损此亚目标题可以是三种损伤并存，也可以是仅有一种损伤情况。例：S52.4尺骨和桡骨两者下端的骨折30损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）本章有关类目的说明T20-T32烧伤和腐蚀伤烧伤：包括所有热性损伤，如电流、火焰、磨擦、非腐蚀性液体和蒸气等。31损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）烧伤和腐蚀伤结构及亚分类：T20-T32按部位分为三小节：T20-T25体表特指部位——烧伤和腐蚀伤程度T26-T28眼和内部器官——烧伤和腐蚀伤部位T29-T30多部位或未指部位——烧伤和腐蚀伤程度T31-T32未特指部位——体表面积例：三度烧伤（未特指部位）T30.3三度烧伤达30%T31.332损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）烧伤和腐蚀伤编码规则：1、在分类中一般都同等对待2、烧伤和腐蚀伤应有2个编码部位——烧伤和腐蚀伤共用的码段（T20-T30)体表面积——烧伤与腐蚀伤是分别编码根据体表面积：烧伤T31腐蚀伤T3233损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）3、T31和T32使用规则：只有当没有指出烧伤或腐蚀伤的部位时才可以做主要编码，否则只能作为附加编码。例：左前臂30%的Пº烫伤T22.2T31.3（附加编码）34损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）冻疮与冻伤区别冻疮是指气温在零上10度至冰点0度所造成的损伤。因接触寒冷和潮湿所致复发性局限性红斑及面团样皮下肿胀，伴搔痒和烧灼感，常累及儿童手、足、耳、面和妇女的小腿、足趾，男子的手及手指。T69.-35损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）冻伤是冰点以下的温度，暴露于低温下由寒冷引起的以皮肤为主的损伤。T33-T35局部冻伤依损害程度分为三度：Іº损伤在表皮层IIº损伤达真皮IIIº损伤达全皮层，严重者可至皮下组织、肌肉、骨骼等东南大学附属中大医院江北院区36第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）B中毒的编码一般包括三部分：临床表现+中毒本身+外因例如：急性呼吸衰竭，由于护士给予2倍药量吗啡J96.0T40.2X42.9东南大学附属中大医院江北院区37第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）中毒的外因编码中毒外因编码第三部分查找按“物质‘名称注意：引起中毒的外因是按其性质进行分类的，如意外、自害、意图不确定和有害效应等。38损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）医疗并发症的分类分三大类：1、并发症不被认为是操作特有的情况（通常是迟发的）按临床表现归类，归入系统中某一疾病编码。例如：胃切除术后倾倒综合征K91.1手术后食管炎K2039损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）2、并发症归入身体系统章中专设的手术操作后类目,全书中专设的手术操作后类目E89、G97、H59、H95、I97、J95、K91、M96、N99例如：术后肺水肿J95.840损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）3、并发症归类于T80-T88主要分类于早期医疗并发症和不能归类到系统章的并发症。例如：术后伤口感染T81.4注意：本节许多属于医疗事故主导词：临床表现或并发症东南大学附属中大医院江北院区41损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）损伤的晚期效应T90-T98定义：损伤的晚期效应（后遗症）：发生损伤后一年或更长时间仍存在的情况，或医生指出为陈旧性损伤。例如：皮肤斑痕，由于2年前意外烧伤L90.5T95.9（T30.0）42损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）编码方法：（1）损伤引起的疾病编码（2）损伤编码（过度编码，核对时使用）（3）后遗症编码（核对损伤编码是否包括在内）例：创伤性神经炎，由于上臂陈旧性撕裂伤M54.1T92.0（S41.1）其它诊断填写原则1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护