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凶险型前置胎盘处理及大量输血策略常山县人民医院妇产科高玲娟2015.4.3北医三院凶限性前置胎盘胎盘与疤痕附着有关肌瘤剔除史剖宫产史前置胎盘凶限性前置胎盘变迁如何提高胎盘植入的识别能力良好确诊制度和管理流程合理使用影像学方法妇产科从业人员的警惕意识胎盘植入识别孕期确诊制度管理流程1孕早期：孕囊与子宫疤痕关系2B超MRI影像学方法3追踪随访掌握既往手术史警惕意识终止妊娠时机择期手术无症状：植入者达孕36周完全性者孕37周边缘性者孕38周部分性者根据遮盖宫口情况定紧急手术大出血休克胎儿窘迫凶险型前置胎盘处理术前1、全面检查：包括血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶，输血前检查，ECG，心脏B超，肝胆脾胰双肾B超；2、动态复查B超：注意子宫下段及宫颈是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系；3、MRI：对诊断植入较B超有价值（明确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱植入）。4、纠正贫血，血色素在100克/L以上；5、报告制度：向科主任、医务科报告；6、科室内讨论，重点管理；7、制定急诊手术备用方案；8、术前讨论：相关专家参与讨论，决定手术时间，手术方案，麻醉方式，手术人员，制定术中术后处理预案；相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、输血科、放射科、血管外科、泌尿科、妇科肿瘤、新生儿科等。9、术前充分沟通，理解手术难度和出血风险甚至危及生命，强调子宫切除的必要性，签署相关手术同意书，包括子宫切除手术同意书。10、评估出血风险，征求产妇及家属意见决定是否选择术前动脉球囊导管介入11、充分备血：10单位红细胞、10单位新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位血小板（手术开始常规带6单位红细胞进手术室)12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带等。13、如术前明确穿透性植入，膀胱植入，可术前膀胱镜下置入输尿管支架，以免术中损伤输尿管，有条件的在腹主动脉或髂内动脉放置球囊导管。剖宫产子宫切口选择避开胎盘避开迂曲扩张的血管子宫下段横切口：“L”或“J”型子宫体部纵切口子宫上下段纵切口子宫体部横切口（出血最多一般不采用）如何选择适宜的手术（止血）方法缩宫剂保守性手术子宫切除剖宫产术终止妊娠手术方式保守性手术治疗子宫切除术血管阻断结扎栓塞子宫压迫内压迫球囊、纱条子宫下段缝合压迫经典子宫缝合压迫外压迫契形切除或胎盘原位保留子宫切除预防性子宫切除胎儿取出不剥离胎盘避免大出血急诊子宫切除出血延期子宫切除出血少胎盘全部或部分保留在宫腔配合血管栓阻塞后子宫切除子宫切除时机？最纠结何时启动围产期急诊子宫切除术?出血达到多少考虑子宫切除？指南有吗？标准有吗？底线：产妇生命安全！！切除的决策基于多种考量：•背景情况？•孕产妇当时情况？•血源？•更多的是共识或经验胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择1、子宫切除：核心目标—止血是治疗胎盘植入传统和最常见方式①对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同意子宫切除者为首选。②产前或产时子宫大量出血及感染。③保守治疗过程中出现严重出血及感染。中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免残端出血。子宫切除操作注意事项切除子宫已不可避免时，不可强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全层缝闭，以减少出血用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫动脉血流如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从侧路或后路行子宫切除，以最快速度“钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘原位保留在膀胱上。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织保守性手术或胎盘原位保留2、保守治疗：核心目标—止血+保留子宫患者：迫切要求保留生育能力病情：完全性／部分性植入，血液动力学稳定，无凝血功能异常医疗机构：“三个”条件①及时输血条件：15～30分钟②紧急子宫切除条件③监测条件：MRI、超声、感染指标保守性手术多措并举：①血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝所术。②子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫颈提拉式缝合。③部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部分切除。④宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。⑤介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。血管结扎—子宫动脉结扎植入胎盘原位保留术时如何处理剖宫产过程中①完全性胎盘植入：胎盘附着端切除脐带，缝合子宫②部分性植入：尽量切除可剥离部分，无法剥离部分胎盘原位保留，切忌强行剥离胎盘植入原位保留并发症出血和感染胎盘植入保守手术（胎盘原位保留后）处理术后立即给予预防性抗感染治疗严密观察感染相关征象，应尽快完善相关病原学检查感染多为需氧和厌氧菌多种菌混合感染，建议联合用药（首选青霉素/头孢类+甲硝唑）一般用至体温正常，症状消退后72-96小时，脓毒血症并发多器官损伤等需较长的疗程。宫缩剂的使用出血：子宫动脉栓塞保守治疗失败：行子宫切除术胎盘原位保留后MTX使用问题5-FU米非司酮植入胎盘原位保留后的监测①一般监测：生命体征、血常规、凝血功能②胎盘植入深入、范围及血管改变情况：动态超声、MRI③感染指标监测：降钙素原、CRP、宫腔分泌物细菌培养等④B-HCG监测：？低水平的B-HCG并不代表胎盘已吸收，应辅助影像学RCOG,2011B-HCG水平与胎盘吸收程度并不成正比——不推荐作为常规独立监测手段小结①早孕期重视孕囊着床部位确定，孕期明确诊断重点管理②各科间沟通合作，团队合作尤其重要。术前多学科讨论，制定手术方案、成立抢救小组、充分备血、充分沟通③根据术时情况决定行子宫切除术或保守手术治疗（需慎重选择病例）④子宫切口选择：避开胎盘避开迂曲血管符合适应症的胎盘植入者胎盘原位保留的保守治疗有效⑤每种止血方法都是有用的，但每种止血方法都不是肯定有效的，故需要多种方法灵活应用，多措并用，保守治疗方法无效时，及时果断切除子宫。⑥难治性产后出血要考虑其他原因，尤其，当病情变化，用产后出血无法解释时，要随时调整思维，需要考虑不典型羊水栓塞等。⑦胎盘原位保守治疗的主要并发症：出血和感染⑧MTX不再作为胎盘植入保守治疗的常规用药⑨B-HCG不作为胎盘植入疗效的常规独立监测指标大量输血策略据报道，胎盘植入孕产妇死亡率高达7%，约有90%的胎盘植入患者需要输血，有40%输血超过10U红细胞悬液，可见输血在抢救胎盘植入造成的产后出血中是至关重要的。但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒以及低体温等并发症的发生，造成接受大量输血患者的死亡率亦较高。因此，合理、及时和充足的大量输血，对降低胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。（一）大量输血的定义成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18u(1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同），或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/kg。（二）大量输血的目标1.宏观目标：（１）通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（２）止血；（３）合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等。2.具体目标：（１）维持血红蛋白水平在80g/L以上；（２）血小板计数在75×109/L以上；（３）凝血酶原时（PT）低于参考值的1.5倍；（４）活化部分凝血酶时间（APTT）低于参考值的1.5倍（5）纤维蛋白原水平在1.0ｇ/L以上；（6）防治DIC。但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，且胎盘植入患者止血困难，因此建议在血红蛋白水平＜100g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。(三)输血前有效沟通与准备：（１）产科医师充分备血，常规配红细胞悬液6～10U，并通知血库准备新鲜冰冻血浆（FFP）800～1000ml，保证第一时间提供配合性血液成分；（２）产科医生尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测，包括术前、术中血常规，凝血功能，血液生化等，及时了解凝血功能情况，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。（四）术中出血评估突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的、持续少量的活动性出血易被忽视。常用的估计失血量的方法有：（１）容积法、称重法、面积法；（２）监测生命体征、尿量和精神状态法；（３）休克指数法(心率／收缩压）（４）血红蛋白量测定法等。容积法应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的测量不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上的血液。称重法：目前临床最准确的估计出血办法是称重法，一克重量约等于一毫升。但在紧急情况下没有时间去称重，也只有一部分出血可以称重。面积法:可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计。一般来说，血块像橙子大小(直径5厘米)，出血量为250毫升；血块像棒球大小(直径10厘米)，出血量为500毫升。一块45x45厘米的纱垫，50%浸血为25毫升；75%浸血为50毫升；100%浸血但不滴血为75毫升；100%浸血并有滴血为100毫升。虽然每种纱垫的吸收能力不同，但记住这个简单的方法可以更好地估计失血量。在美国所使用的纱布和纱垫规格是相同的血红蛋白法：血红蛋白每下降10g/L，失血约400~500ml，但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。休克指数与估计失血量休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量比例＜0.9＜500＜201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50生命体征法：如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等，但只有失血量＞15%才会有上述表现。任何单一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建议将几种方法联合使用，综合评估失血情况，及时合理复苏、输血治疗失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重度情况有：失血速度＞150ml/分钟；3小时出血量超过血容量的50%；24小时出血量超过全身血容量。（五）血库及实验室检查准备１．血库：ABO血型正反定型，Rh（Ｄ）血型鉴定，抗体筛查和交叉配血。２．检验科：有专人负责产科危急病患，实时监测胎盘植入患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析及生化等情况。血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝血常规：血浆PT，国际标准化比值，血浆APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原，必要时检测降解产物，血浆Ｄ-二聚体。３．实验室检测频率：（１）连续输注红细胞悬液15~18U，或输注红细胞悬液0.3U/kg体重时，应立即检测血小板计数；（２）当输血量1~1.5倍于患者血容量时，应每隔1~2h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；（３）手术过程中，当输液输血量达到患者1倍血容量时，应检测1次患者的血常规、凝血常规，特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。(六)胎盘植入患者的大量输血策略复苏治疗主要包括：液体替代和成分输血治疗两个方面。复苏治疗的关键在于容量复苏，恢复组织器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克。复苏治疗的目标为：达到2个“100”，即收缩压＞100ｍｍHg（1ｍｍHg＝0.133kPa，心率＜100次/min；达到2个“30”，即尿量＞30ml/h，血细胞比容＞30％失血初期，应进行液体替代治疗，选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2：1（或3：1）；晶体液以平衡盐液为好。当失血量达到血容量的30%时，或血红蛋白＜70g/L时，或血红蛋白为70～100ｇ/L仍有活动性出血时，开始进行成分输血，首先输注红细胞悬液，输入4U红细胞悬液后可考虑输注FFP，且FFP与红细胞悬液比例为1∶1，当血小板计数＜75×109/L时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，血小板计数＜50×109/L时，必须输注血小板。推荐使用红细胞悬液、FFP、血小板悬液的比例为1∶1∶1。当大量失血致DIC且纤维蛋白原＜1g/L时，输注冷沉淀。冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结合素的重要来源。妊娠期纤维蛋白原的浓度成倍增加，产妇的纤维蛋白原浓度低于150mg/dL时，虽然还是非妊娠妇女的正常值，但是已经提示产妇病情危重了。纤维