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案例一患者女性，46岁，因体检时家庭医生发现乳房包块而就诊。患者未进行过乳房自我检查，过往从未注意到该包块。患者过往病史无特殊。无过往乳房疼痛或创伤史。除该包块外，体检时未发现其它异常。包块位于左乳外上象限，坚硬，无触痛，4cm。左腋部无异常。右侧乳房检查无显著包块，右腋部无淋巴结病变。·下一步该做什么？·若患者担心乳房美观，希望保留乳房，应采取何种治疗？答案乳腺癌总结：患者女性，46岁，左乳有可触及到的包块，4cm。左腋部及右乳检查正常。·下一步：获取组织以进行诊断，如果确认为恶性肿瘤，对肿瘤进行分期。双侧乳房X光检查可能有帮助。·合适的治疗：如果活检确认为乳腺癌，则分期多为临床ⅡA期（分期方法为TNM分期法），最佳治疗方法有：（1）首先进行手术，然后进行辅助治疗；或（2）先进行全身治疗（化疗）以缩小肿瘤，然后进行局部手术（新型辅助治疗）。在本案例中，因患者希望维持乳房外形美观，保留乳房，所以最适合的治疗方法为（2）。案例二患者男性，48岁，因几乎每日出现上腹部及胸骨下灼烧痛，持续4个月而就诊。患者诉症状在平躺及餐后恶化。否认吞咽困难或体重减轻。患者在过去的12周内曾使用离子泵抑制剂（PPI）作为基础治疗，使症状部分缓解。过往病史：患者在过去数月中有频繁的晨起哮鸣和声嘶。患者无其它已知疾病，无过往手术。偶尔抽烟，不饮酒。查体时见患者中度肥胖。心肺检查或腹部检查未见异常。·最可能的诊断是什么？·此病病程的机制是什么？·此病病程中的并发症是什么？答案胃食管反流病总结：患者男性，48岁，每日出现上腹部灼烧痛，持续4个月。餐后及平躺时恶化，使用离子泵抑制剂有轻度改善。患者还有反应性气道病症状及声嘶。·最可能的诊断：胃食管反流伴误吸及咽炎·病程的机制：下段食管括约肌（LES）异常，食管清空能力受损，防止食管受胃酸侵蚀的屏障出现异常。·病程中的并发症：消化性狭窄，Barrett食管，食管外并发症。案例三患者男性，43岁，因剧烈腹痛及胸骨下胸痛而急诊。患者症状大约始于12小时前，患者在派对上大量饮酒，造成发病。患者从派对上回来以后，呕吐了一会儿，然后入睡，不久即被上腹部和胸骨下区域的剧烈疼痛惊醒。其过往病史无特殊，近期未服药。查体见患者不适及焦虑。体温38.8℃（101.8F），脉搏120/min，血压126/80mmHg，呼吸速度32/min。头部及颈部查体无特殊。肺部听诊，双侧呼吸音清晰，左侧呼吸音减弱。心脏检查见心动过速，无杂音，无摩擦音，无奔马律。触诊上腹部时有触痛，伴本能性防御。直肠检查正常。实验检查示WBC：26000/mm3，血红蛋白，红细胞压积及电解质水平正常。血清淀粉酶，胆红素，AST，ALT，碱性磷酸酶值均在正常范围内。12导联心电图示窦性心动过速。胸部X光示中度左侧胸膜渗出，左侧气胸，纵隔积气。·最可能的诊断是什么？·下一步该做什么？答案食管穿孔总结：患者男性，43岁，出现自发性胸部食管穿孔（Boerhaave综合征）。患者有左侧气胸，并有纵隔炎引起的脓毒性病程。·最可能的诊断：自发性食管破裂（Boerhaave综合征）。·下一步：控制气道，呼吸及循环（ABC），包括放置左侧胸导管，补充水液，应用广谱抗菌素，之后对食管进行水溶性对比检查。案例四患者男性，30岁，白皮肤高加索人；在一次常规体检时你发现患者左肩后面有一处1.5cm的色素沉着皮肤病变区。该区域无硬化，边界不清，周围无红斑。检查患者左腋及颈部未发现异常。整个体检过程中未发现其它色素沉着皮肤病变。据患者妻子所述，该处皮肤病变已出现数月，数月间病变区域增大，颜色变深。患者其他方面健康。·你下一步该怎么做？·最可能的诊断是什么？·该问题最好的治疗方法是什么？答案恶性黑色素瘤总结：患者男性，30岁，左肩部有可疑的色素沉着皮肤病变。·下一步：进行切除活检。·最可能的诊断：恶性黑色素瘤。·此问题最好的治疗方法：若确诊为黑色素瘤，最好的初始治疗为大范围局部切除，同时对病变边缘进行适当清扫。另外，根据肿瘤侵袭的深度，可能需要评估局部淋巴结受浸润的情况，并进行切除。案例五患者男性，63岁，排尿困难6个月，自感无法完全排空膀胱。排尿后，患者常感觉需要再次小便。患者否认有尿道分泌物。患者有轻度高血压，服用噻嗪类利尿剂。去年，患者曾因两次尿路感染而使用氨苄青霉素，其余无用药。查体，患者血压130/84mmHg，脉搏80/min；患者无发热。心肺检查正常，腹部检查无包块。·最可能的诊断是什么？·患者的最佳治疗方法是什么？答案良性前列腺肥大总结：患者男性，63岁，主诉排尿困难6个月并自感无法完全排空膀胱。患者曾有过两次膀胱炎。否认尿痛或尿急，无尿道分泌物。·最可能的诊断：良性前列腺肥大（BPH）。·最佳治疗方法：经尿道前列腺切除术（TURP）。案例六患者男性，43岁，因间歇性腹部痉挛痛伴胆汁色呕吐16小时而就诊。患者陈述自昨日午餐后约3小时开始出现症状，呕吐后有所改善，但1~2小时后复恶化。疼痛出现后有短暂肠道运动，但之后无肠胃气或粪便排出。患者否认过往类似症状，近期无疾病。患者3年前曾因腹部遭枪击而进行剖腹探查。查体见患者体温100.5°F，脉搏105/min，血压140/80mmHg，呼吸速度24/min。腹部膨胀，腹中线手术瘢痕愈合良好。全腹触痛，无包块或腹膜炎。肠音减退，偶尔有高音调蠕动波。无可见肠疝。直肠检查未发现包块及粪便。实验室检查示电解质水平正常。其白细胞计数（WBCC）为16000/mm3，中性粒细胞占85%，杆状核细胞占4%，淋巴细胞占10%，单核细胞占1%，血红蛋白值为18g/dL，红细胞压积为48%。血清淀粉酶值为135IU/L。腹部X光显示小肠扩张伴气液平面。·你下一步该怎么做？·本病病程中的并发症是什么？·可能的治疗方法是什么？答案小肠梗阻总结：患者出现高度机械性小肠梗阻的体征，症状以及放射学征象。·下一步控制措施：放置鼻胃管以进行胃部减压，开始进行水液补充，并放置导尿管以监视尿输出量，并评估患者对水液补充的反应。·本病病程中的并发症：机械性小肠梗阻可能引起绞窄，肠坏死以及脓毒症。呕吐可能造成吸入性肺炎。如未加诊断或治疗，患者可因脉管内水液流失（第三间隙流失及呕吐流失）而造成肾前性氮质血症和急性肾功能不足。·可能的治疗方法：水液补充后，进行剖腹探查。案例七糖尿病患者女性，34岁，因夜间右手麻木及疼痛6个月而就诊，麻木及疼痛可使患者惊醒。患者陈述拇指受累尤为严重。用右手提东西时开始出现掉落现象。患者否认创伤史，重金属暴露史，或家族性多发性硬化病史。患者唯一使用过的药物是口服降糖药。·最可能的诊断是什么？·本病的机制是什么？·你下一步要做什么？答案腕管综合征（）总结：糖尿病女性患者，34岁，诉右手渐进性麻木及疼痛6个月，夜间及拇指尤甚。患者陈述在使用右手提东西时开始出现掉落现象。·最可能的诊断：腕管综合征。·本病的机制：正中神经受压。·下一步治疗：夜间夹板，非甾体类抗炎药（NSAIDs）。案例八患者女性，46岁，因大餐后约1小时开始出现腹痛，持续24小时而就诊。疼痛最初始于腹上部，呈钝痛，而之后局限于右上象限（RUQ）。患者诉有时恶心，但无呕吐。患者进入急诊中心后，疼痛区域边缘的疼痛有明显的缓解。患者诉过去有过类似的疼痛，过去所有的疼痛都是自限性的。患者过往病史中有Ⅱ型糖尿病。查体见患者体温38.1℃（99°F），其余维生指标正常。腹部无膨胀，在RUQ有极轻微的触痛。肝部检查所见正常。直肠及盆腔检查所见无异常。患者全血计数示WBCC为13000/mm3。血清化学检查示总胆红素为1.8mg/dL，直接胆红素为0.6mg/dL，碱性磷酸酶为140U/L，AST为45U/L，ALT为30U/L。RUQ超声检查示胆囊结石，胆囊壁增厚，总胆管直径4.0mm。·最可能的诊断是什么？·最佳治疗方法是什么？·本病病程的并发症是什么？答案胆石症总结：患者女性，46岁，右上腹疼痛1天，体检和实验检查提示有胆石症。·诊断：胆囊炎，可为急性或慢性。·最佳治疗：腹腔镜胆囊切除术对所有的患者都适用，预期寿命尚可。也可进行全麻及腹部手术。·并发症：胆石症的并发症包括急性和慢性胆囊炎，胰腺炎，胆总管结石病，胆管炎，以及胆石性肠梗阻。案例九患者男性，38岁，因柏油样便及自感头晕欲昏而就急诊。患者诉过往24小时中有数次大便，粪便呈柏油色，在过往12小时中自感头晕欲昏。患者过往病史及手术史无特殊。患者诉因工作压力而频繁头痛，在过去的2周中患者每天使用6~8个布洛芬胶囊进行自我治疗。患者每日饮马蒂尼酒2~3杯，否认吸烟及使用非法药物。查体见体温37.0℃，脉搏105/min（仰卧），血压104/80mmHg，呼吸速率22/min。患者直立时生命体征：脉搏120/min，血压90/76mmHg。患者清醒，合作，面色苍白。心肺检查无特殊。患者腹部轻度膨胀，腹上部轻度触痛。直肠检查示粪便呈黑色，但直肠穹窿无包块。·你下一步该做什么？·最佳的初始治疗是什么？答案胃肠道上段出血总结：患者男性，38岁，出现急性胃肠道上段出血的体征及症状。患者的表现提示可能有显著失血，导致Ⅲ级出血性休克。·下一步：对上段GI出血的患者，治疗首先进行静脉补液。出血的病因和严重程度决定了治疗的力度，并能预示进一步出血和/或死亡的风险。·最佳的初始治疗措施：对急性上段GI出血的患者，必须立即注意其气道，呼吸以及循环（ABC）。注意上述问题后，应对患者进行内镜检查以确定出血的病因或来源，并可能使用内镜治疗来控制出血。案例十患者男性，67岁，因经直肠出血6小时而就急诊。患者在一次用力排便后出现数次大容量肠道运动（severalvoluminousbowelmovement），排出褐紫色粪便，混有血凝块。患者诉在抵达医院前不久自感头晕欲昏，但否认腹痛。患者有临界性高血压，进行饮食控制。患者2年前曾进行右侧腹股沟疝修补术。查体见血压100/80mmHg，脉搏110/min，呼吸速率20/min。腹部查体无特殊。直肠检查未见包块，在直肠穹窿内有大量褐紫色粪便。·你下一步应该做什么？·最可能的诊断是什么？·你如何确诊？答案下段胃肠道出血总结：患者男性，67岁，出现急性下段GI出血。患者症状及生命体征提示有急性出血。·下一步：患者的表现高度提示有低容量性休克；因此初始治疗应当包括补充等渗晶体溶液，并密切监视患者对补液的反应。·最可能的诊断：急性下段GI出血。·怎样确诊：放置鼻胃管以采取上段胃肠道的内容物；若抽取到不带血的，含胆汁成分的样本，则可排除胃出血。食管胃十二指肠镜（EGD）是排除十二指肠出血源的权威方法。案例十一患者女性，32岁，刚进行过乳腺X光检查，显示双侧乳房异常（乳腺内有致密的纤维囊性改变）。根据影像医生估计，这些异常可能为良性。患者过往病史无特殊。患者过去从未有过乳腺包块，也没有进行过乳腺X光检查。在家族史中，患者的母亲死于乳腺癌，年龄45岁。查体见患者双乳有广泛的纤维囊性改变，无明显包块。两腋检查无异常。·最可能的诊断是什么？·这些改变的并发症是什么？答案乳腺癌风险及监视总结：患者女性，32岁，母亲45岁时死于乳腺癌，乳房检查发现致密纤维囊性改变，乳腺X光检查正常。·诊断：良性纤维囊性改变。·并发症：这种改变可以使乳腺癌难以被体检和乳腺X光所发现。案例十二患者男性，22岁，步行经过建筑工地时被脚手架上掉落的砖块砸中头部。目击者称该患者立即丧失意识，已经有约10分钟未曾恢复意识。护理人员为患者戴上颈椎保护器，并将其送往急救中心。急救中心初次调查见患者气体代谢正常，呼吸速率18/min，血压138/78mmHg，脉搏80/min。患者对语音睁眼命令无反应，但受疼痛刺激后可睁眼。患者肢体受疼痛刺激后会缩回。患者唯一的语言反应是无意义的声音。再次调查见患者右颞区有一处3cm的撕裂伤及挫伤。右瞳孔扩大到直径6mm，对光反射迟钝。左瞳孔扩大至直径4mm，对光反射正常。鼓膜未见出血。躯干和手足检查结果均属正常。·最可能的诊断是什么？·你下一步应做什么？答案闭合性颅脑损伤总结：患者男性，22岁，其受伤过程及受伤表现提示有严重的孤立