出凝血基础理论

出凝血基础理论SYSMEXSHANGHAI2患者血栓出血疾病来自血小板凝血因子纤溶3一种精细的平衡存在抑制物*·Pharamacologic(warfarin,heparin)·AlloorAuto-antibodiestoFactors天然抑制物*·ActivatedProteinC·ProteinS·Anthrombin出血血栓4止凝血风险–一种连续统一体因子水平下降纤溶增强因子水平增强天然抑制物下降因子抑制物Acrosstherangeof“Normal”thereisa30-foldincreaseinThrombingeneration50%150%150%50%……………..……………..出血的风险血栓的风险“正常”5止血保持血液在血管内呈流动的状态并维持血液循环目的是终止出血并仅针对受伤部位参与成分-血小板•与一期止血有关-凝固系统•与二期止血有关-纤溶系统-感染-创伤复原过程6血小板RBC出血黏附聚集凝固反应初级血栓二级血栓纤维蛋白凝块内皮层血管内皮受损止凝血的过程7止凝血的过程凝血酶黏附和聚集纤维蛋白止血块血小板的黏附和聚集0min10min5min二级止血初级止血凝固8止凝血的过程一期止血10初级止血最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血机制-血小板经凝血酶刺激而活化-血小板经GPIb和vonWillebrand因子(VWF)之间的交互作用黏附变形-血小板颗粒物质的释放以补充更多血小板到受损部位-血小板的聚集在GPIIb/IIIa(aIIbb3)和纤维蛋白原交互作用下以形成最初的栓子引发二期止血(凝固蛋白)受药物的影响，血小板功能状况及血管壁状况的影响11一期止血的检测实验出血时间-AssessesallcomponentsofVirchow’striad-体内测试–直接在患者身上执行-使用替代的工具进行“体外”出血时间的检测血小板聚集-检测血小板聚集的能力，通过体外添加不同的诱导剂-主要用于评价血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的功能VonWillebrand因子(VWF)测试-测定VWF的数量和功能,协同血小板在受损部位发挥黏附的作用-评价VWF与血小板糖蛋白Ib受体交互作用的功能二期止血13二期止血血液凝固过程机制-凝固蛋白相继激活形成凝血酶-凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白-纤维蛋白加固在一级止血中形成的血小板栓子成为更稳固的血栓块(二级止血栓子)防止受损部位进一步的血液流失14凝血因子FactorXII(FXII)FactorXI(FXI)FactorX(FX)FactorIX(FIX)FactorVIII(FVIII)FactorVII(FVII)FactorV(FV)FactorII(凝血酶原)转化为凝血酶(FIIa)FactorI(纤维蛋白原)转化为纤维蛋白activatedFXII(FXIIa)activatedFXI(FXIa)activatedFX(FXa)activatedFIX(FIXa)activatedFVIII(FVIIIa)activatedFVII(FVIIa)activatedFV(FVa)15FVIIIa凝固的瀑布学说FXIFIXFVIIFibrinogenFibrinFXIaFVIIaTFCa++PLFXFXaFIIThrombinFVaFXFXIIFXIIaFIXaCa++PLCa++PLTF=TissueFactorCa++=CalciumionPL=Phospholipid16“体内”v“体外”凝固生理(“体内”)凝固依赖于组织因子途径-目的是形成血栓实验室(“体外”)凝固依赖于接触系统-经典的瀑布学说原理•通过一步步的生物化学反应使不具活性的酶原依次转化成具有活性的酶-放大的过程(以分钟计量的FactorXII产生大量的凝血酶)-目的是形成凝固块17更新的二期止血组织因子联合FVIIa在创伤处启动凝固少量形成的凝血酶激活血小板凝血因子在血小板表面形成复合物大量形成的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白纤维蛋白加固了血小板栓子(一期止血)并使止凝血完成18止凝血发生的时间构成血小板凝血因子纤溶蛋白一期止血•血管立即收缩•在很短时间内血小板黏附（即时）•几分钟内血小板聚集二期止血•几秒内凝血因子活化•几分钟内纤维蛋白形成纤溶•纤溶蛋白立即发生激活•血栓的溶解需要几小时19出血:平衡被打破存在的抑制物*·Pharamacologic(warfarin,heparin)·AlloorAuto-antibodiestoFactorsThrombosis20血栓:平衡被破坏Inhibitors*·ActivatedProteinC·ProteinS·Anthrombin21结论一期止血，血小板参与的过程，当血管受损时形成止血栓子二期止血，凝血因子参与的过程，始于组织因子暴露-由TF:FVIIa复合物(“外源途径”)激活FXa形成少量的凝血酶-同样的在活化的血小板表面经FIXa和FVIIIa-为中间复合物激活FXa形成凝血酶-大量凝血酶的产生显示出血或血栓的危险凝血实验室检查23实验室检查外源途径XII组织因子PT外源+共同纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径XIIXVIIIXVIIVIIAPTT内源+共同途径共同24样本血液收集于枸橼酸钠抗凝的试管中由于枸橼酸钠结合了钙使血液保持流动，可用于检测凝固功能。将试管经过离心分离血浆层(白细胞&血小板)和红细胞用于测试的血浆-血浆含有纤维蛋白原-血清不含有纤维蛋白原血浆是“乏血小板的”血小板层留在淡黄色层里淡黄色层红细胞层血浆25常用凝固测试凝血酶原时间(PT)活化的部分凝血活酶时间(APTT)定量纤维蛋白原(FIB)凝血酶时间(TT)特殊凝血因子测试-基于PT的因子测试:FVII,FV,FX和FII-基于APTT的因子测试:FXII,FXI,FIX和FVIII26凝血酶原时间(PT)PT试剂成分凝血酶原−组织因子(重组/人源或动物源性脑粉)−脂质(源自血小板从血浆分离后的磷脂)−CaCl2–用作再钙化，与枸橼酸钠螯合因试剂中同时含磷脂和脱辅基蛋白而成为“完善的”试剂凝固形成时间~12秒37oC孵育~3分钟0.1ml凝血活酶+Ca++0.1ml血浆外源途径VII组织因子PT外源+共同XVIICommonFibrinogenFibrinClotPathway27PT测试一步法:凝固激活和重钙化同时发生凝血活酶试剂-组织因子[TF](重组/人或动物脑粉)启动凝固-脂质(源自血小板除去血浆的磷脂)•提供凝血分子复合物反应必需的表面-CaCl2(再次加入钙离子与枸橼酸钠抗凝剂螯合)•蛋白与磷脂结合所必需的-肝素中和剂(排除治疗用的肝素的影响或最小化)-因同时含有磷脂和脱辅基蛋白(TF)被称为“完善的”(相对于局部）凝血活酶试剂28PT的应用临床应用-诊断:(FVII缺乏的初筛实验)-治疗:口服抗凝剂治疗监测(OAC)(也指抗-vitaminK[AVK]治疗)实验应用-外源或组织因子途径(FactorVII)-共同途径(FactorsX,V,II和I[纤维蛋白原])-3/4vitaminK-依赖蛋白(FVII,FX,FII)•FIX用APTT测定29国际标准化比率“标准化”用算数的方法降低PT试剂中的差异(凝血活酶)仅用于监测受长期抗凝剂治疗影响的患者，稳定口服抗凝剂的使用-预防抗凝剂治疗不足下的再次血栓发生-预防抗凝剂治疗过量的出血并发症发生INR=患者PT正常平均PTISI30PT延长的原因缺乏或异常:-FVII(外源途径)-FV,FX,FII(prothrombin),和FI(纤维蛋白原)•PT和APTT同时延长VitaminKantagonists-PT能敏感的检测到3/4的vitaminK-依赖的促凝蛋白减少:FVII,FX,和FII•FIX用APTT测定-抗凝剂的药学原理是使vitaminK-依赖因子不能与钙离子结合从而降低血液凝固性肝脏疾病-vitaminK-依赖蛋白合成的地方-香豆素(warfarin)和凝固蛋白清除的地方31活化的部分凝血活酶时间APTT试剂组成激活剂使FXII转化成FXIIa磷脂(替代“体内”凝固反应发生的血小板的表面)CaCl2–再次用到的钙离子与枸橼酸钠螯合所说的“部分凝血活酶”是指没有用到组织因子−两步法(活化和重钙化)内源途径XIIAPTT内源+共同IXVIII纤维蛋白凝块凝固形成的时间~30秒37°C孵育~3分钟0.1ml血浆XIXVII途径纤维蛋白原0.1ml激活剂0.1mlCaCl2共同32APTT实验“部分凝血活酶”-没有用组织因子作为凝固的启动(激活)两步法实验-激活&重钙化试剂成分-激活剂•FXII转化为FXIIa-磷脂•替代体内凝固反应发生的血小板磷脂表面-缓冲液(使血浆混合反应的pH变化最小化)-CaCl2•再次加入钙离子与枸橼酸钠螯合33APTT试剂激活剂激活剂类型-微粒激活剂•Kaolin(硅藻类)•微粉化或胶体氧化硅•寅式盐-非微粒激活剂•鞣化酸(液体激活剂)激活剂使用的基本原理-为反应的发生提供较大的表面-测试所需的孵育影响时间•替代最初的玻璃表面用于执行部分凝血活酶时间测定(PTT)•PTT凝固时间的缩短减少了测试的不精密度34APTT试剂中的磷脂来源-人胎盘,兔脑,牛脑,大豆(提纯),或合成类脂质浓度-高水平•对狼疮抗凝物不敏感(掩盖或模糊了抑制物)-低水平•对狼疮抗凝物敏感(强调抑制物的影响)磷脂的类型-用低水平的磷脂酰丝氨酸作为试剂对狼疮抗凝物较敏感35APTT的应用初筛实验–内源(和严重的共同途径)的因子缺乏实验室监测–未组分肝素–其它抗栓药物监测(直接凝血酶抑制剂)狼疮抗凝物实验室检测36APTT延长的原因最常见的原因–肝素(或治疗剂污染)–狼疮抗凝物其它原因–凝血因子缺乏•FVIII(血友病A或VonWillebrand病),FIX,FXI,FXII–肝脏疾病(大部分凝血因子产生的地方)–凝血因子的大量消耗(如DIC)37凝血疾病的筛查APTTPTI若仅aPTT延长，最可能的缺乏是FactorsXII,XI,IX或VIII若仅PT延长，最可能是FactorVII缺乏当两种初筛实验均延长时，缺乏的是共同途径的FactorsX,V,II,和I.38延长的PT/APTTPT延长APTT正常PT正常APTT延长PT延长APTT延长缺乏VIIVIIIXVitaminKIXVXIIIXIII接触因子VitaminK延长由于Warfarin治疗肝素Warfarin治疗抑制物(特异的或LA)肝脏疾病39PT和APTT小结当患者需要使用PT和APTT来筛查时，都可能有潜在的出血-若样本不存在华法令或肝素,那么:•PT延长而APTT正常=FVII的缺乏•PT正常而APTT延长=内源凝血因子的缺乏(FVIII,FIX,FXI,或FXII)•PT和APTT同时延长=共同途径的因子缺乏(FX,FV,FII,或纤维蛋白原)PT,通过INR,用于口服抗凝剂治疗的监测(warfarin)APTT用于肝素抗凝治疗的监测APTT受抑制物影响如狼疮抗凝物40纤维蛋白原测试凝固形成时间~15seconds37°C孵育~2minutes0.2ml血浆0.2ml稀释的凝血酶定量测定纤维蛋白原测定血浆中存在的纤维蛋白原的总量低水平,称为低纤维蛋白原血症，可遗传获得但多见于获得性引起，如：DIC,肝脏疾病或降纤治疗高水平可见于感染，因纤维蛋白原是急性时相蛋白FibrinClotIIFibrinogen凝血酶时间(TT)评估血浆中纤维蛋白原的功能TT凝固时间延长-HEPARIN-直接凝血酶抑制剂-低纤维蛋白原血症-纤维蛋白原结构异常-纤维蛋白降解产物升高41定量测定纤维蛋白原凝固形成时间~5-14seconds37°C孵育~3分钟0.2ml稀释血浆0.1ml凝血酶定标血浆通过系列梯度稀释(1:5,1:10,1:20,和1:40)建立参考曲线(见下