医学资料系列之褥疮的护理和治疗

1医学资料系列之褥疮的护理和治疗3．褥疮又称压疮、压迫性溃疡、营养性溃疡5．褥疮的危害性和严重性是什么褥疮具有发病率高，病程发展快，难以治愈，治愈后易复发的特点。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难，有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。6．国内外对褥疮的研究是如何开展的褥疮的外科处理始干第二次世界大战。1938年开始了用外科手术闭合创面治疗方法的探索。1971年以后开始使用皮辨修复的方法治疗褥疮。1976年国外学者提出了为神经丧失区提供有感觉皮瓣的可能性。至近十余年，带血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣临床应用．使巨大褥疮一期修复成为可能．且明显缩短了疗程，提高了治愈率，使褥疮的治疗达到了新的水平。一、褥疮的病因及发病机制7．褥疮发病的机制是什么褥疮产生最根本的原因是机体组织长期或过度受压，起局部缺血性坏死，形成溃疡。研究提示．当组织承受的压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍，且压力持续在l一2小时就会产生局部缺血．压迫超过2小时以上，就可产生不可逆的组织损伤。任何原因所致的组织长时期受压，或短时间强压力损害，均会造成组织坏死．而发生褥疮。8.压迫造成褥疮的特点是什么骨骼突出处易造成褥疮；长时期、持续的压迫易造成褥疮．因此褥疮的发生与部位、压力大小、压迫时间长短有关。组织承受的压力以骨骼突出部分最大，并以此为中心向四周逐渐减弱。压迫点越小．压力也就越大。二、18．感染与褥疮有什么关系无论皮肤的局部感染，还是全身的脓毒血症，均可引起压迫侧皮肤局部感染，形成脓肿。若炎症扩大，会造成较大血栓形成和大片组织的坏死。在褥疮初发尚未形成溃疡，局部组织充血．皮肤呈现红斑之时，如果身体其他部位有感染病灶，而又在全身抵抗力很差的情况下，充血的局部容易发生感染，形成感染病灶．患处会很快破溃。褥疮巳形成溃疡后，由于换药等处理不当．会引起溃疡创面感染，加重褥疮的严重程度和加快发展速度。三、褥疮的临床表现和分期分级19．褥疮形成、发展过程是怎样的褥疮的形成和发展是一个慢性损害的过程。开始皮肤形成红斑和充血，皮肤发红或肿或硬，继而皮下组织发生紫绀，再逐步发生坏死，出现水疱、渗血，形成溃疡。此过程中如有感染，则会形成脓腔，脓腔破溃和炎症急性期过后，创面也形成溃疡。溃疡期可能会很长。在慢性溃疡期．如组织继续受压、破坏或2反复感染．病灶会向周围或深部发展，从皮肤脂肪层经筋膜、肌肉、滑膜，其至可侵入到骨和关节，造成骨和关节破坏和感染。期间或会形成大面积溃疡，或会形成深度空腔．或会形成窦道、瘘管。褥疮再发展下去就会并发骨髓炎和化脓性关节炎，并发关节脱位、骨折、败皿症和低蛋白症血等．造成全身衰竭。有的病人最终因败血症不能控制而死亡。21．褥疮如何进行临床分期和分级根据褥疮发生的病理变化，临床过程可以分为三期：第一期——红班期；第二期——水疱期；第三期——溃疡期。也有划分为：炎症浸润期；化脓坏死期；疮腔形成期。根据褥疮范围及病变程度．可分为四度：I度，受压部位皮肤发红，或表皮糜烂，有少量渗出；II度，受压部位皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及；III度，皮肤破溃深达皮下组织，累及筋膜和肌肉，但深层骨组织未受累；IV度，皮肤破溃深达骨组织．同时伴有骨坏死和骨感染。22．红斑期临床表现及特点有哪些身体某一部位长期受压后，局部血液供应不足，组织缺氧、小动脉反应性扩张，皮肤呈现红斑，但此期皮肤并未破溃。如果及时解除压迫，进行处理治疗，可以迅速恢复(约3—7天)。若继续受压，酸性代谢产物——组胺增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，造成局部淤血，皮肤呈现青紫．细胞开始变性．组织呈现硬结，皮温增高。此时若能及时处理．短时期也可自愈。23．水疱期临床表现及特点有哪些此期为毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀，绀色加深，硬结明显。若及时解除压迫、改善血运，清洁创面，仍可防止病变进一步发展。此期有两种情况，一是有水疱；一是无水疱，表皮溃破有渗出，但溃破是极为表浅的，尚未形成溃疡。24．溃疡期临床表现及特点有哪些此期创面最初形成浅度溃疡，局限于皮肤全层坏死。创面若无感染，则呈现鲜红色肉芽组织。若及时治疗，处理得当，仍能较快愈合。若溃疡面继续受到损害或继发感染，局部会有脓性分泌物及脂肪坏死．组织将继续破坏，并向深部侵犯。溃疡长期存在，边缘可长出瘢痕上皮，形成厚厚发亮的瘢痕组织或呈白色坚硬的结缔组织，此结缔瘢痕组织阻止了创口的收缩，而无法自愈。若溃疡仍继续或反复感染，肉芽组织会渐渐缺乏血液供应，溃疡面呈苍白状，这就进入了难以治愈的慢性溃疡期。其期可持续数年。浅表溃疡若进一步损害和感染，可破坏深层筋膜和肌肉。肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深度溃疡。病变再进一步发展，会侵犯滑膜、关节、骨组织，引起滑膜炎、骨感染、关节炎。此期会有较深而大的腔或3窦道，会有大量渗出。褥疮发展到这一地步。若不用外科手术方法，一般是难以治愈的。即使作一期的扩创手术后，愈合时期也很长。25．什么是“闭合性褥疮“一般褥疮部是从表皮破溃，逐渐向深部发展的。也有的表皮组织完好，而骨突处压迫的深部组织(所谓圆锥形区域)发生坏死．迅速形成脓腔。感觉障碍的病人在此时还不觉察，直到感染入血，出现发热等全身症状时．才发现出了问题。此时穿刺可抽出大量脓液，其内部已经形成了较大的死腔，这种情况有的医生称之为“闭合性褥疮”。“闭合性褥疮”发展下去也会自行向外发展而溃破．但结果造成的溃疡面和腔都是较大的，治疗难度较大。如坐骨结节部位褥疮经常会发生此种情况，其特点是腔大口小．不易愈合。26．什么是窦道，窦道与瘘管有什么区别一端通向体外．一端通向腔体为盲状的管状通道称之为窦道。一般深部组织感染后，通向体外的腔体在破坏—修复—再破坏的过程中形成无血供的结缔组织通道，即形成了有厚壁的窦道。窦道畅通可起到引流作用，使炎症不向深部发展。窦道壁无血供、无组织活力，不可能愈合，但也会出现因深部感染完全控制，组织修复后无渗出而造成窦道干枯。出现窦道后要注意内部腔的大小深浅．要保持窦道畅通，使脓液渗出及时排出体外。两端都相通的管状通道为瘘管。有时两处褥疮，中间有可能存在相通的瘘管。有的坐骨结节部、骶部褥疮，感染严重，累及周围器官组织，就有可能产生褥疮—直肠瘘、褥疮—阴道瘘。28．自己如何判断褥疮的严量程度和预后凡溃疡创面表浅，较小，肉芽组织新鲜，一般愈合希望大。而溃疡边缘出现瘢痕组织，形成窦道、瘘管，深部有较大的空腔，或溃疡面积极大，都是较严重的褥疮，愈合较难。从分泌物看，也可判断褥疮的严重程度。白色浓厚的脓液是感染表现；渗出多而又稀薄，颜色呈粉红色多是深部组织坏死或有骨感染的表现，愈合较难。褥疮仅有局部创面，无全身症状，一般愈合希望较大。褥疮病人经常有低热，说明有慢性感染。若经常有高热或低热，创面周围皮肤发红，或肿胀，或有黑色色素沉着，验血有白细胞增高和血沉加快现象，全身疲乏无力，有这些症状说明已有深部组织或骨感染等并发症，五、褥疮的并发症38．褥疮会有哪些并发症发生褥疮常见的并发症有低蛋白症、骨感染和败血症。若褥疮感染波及关节可并发化脓性关节炎。这些并发症的存在进一步降低了全身及局部抗病能力，给治疗增添了不利因素．严重者甚至可危及病人的生命，故积极预防和治疗褥疮并发症是根治褥疮的重要环节。40．低蛋白血症的临床表现有哪些低蛋白血症的一般表现为：①体重减轻，但晚期因水肿，体重减轻不明显；②易出4现疲劳，肢体沉重，浑身乏力，不耐寒，头晕等症状；③可有体温偏低，面色苍臼；④早期可有小便增多；⑤凹陷性水肿，主要是颜面和眼睑水肿及足、腿水肿；⑥皮肤干燥，角化过度，色素加深。另外有消化不反、食欲减退及腹泻、腹胀等消化系统表现；有心率减低，心音偏低，易发生体位性低血压，周围循环不良，手足发冷等循环系统表现；有易兴奋不安，注意力不集中、记忆减退等神经系统表现；还有因蛋白质缺乏，使中性粒细胞杀菌能力下降，T细胞、B细胞参与免疫反应能力降低，补充活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，易发生感染。41．低蛋白血症如何诊断一是根据上述临床表现及全身体质情况；二是实验室检查，主要表现在：①血浆总蛋白降低，—般低于50克／升(正常值60—80克／升)。此项检查方便，可作为褥疮病人的常规检查。②24小时尿肌酐／身高比值降低，男性正常值为928微摩尔／厘米，女性正常值为512.7微摩尔／厘米，本项检查是一个相对较敏感的指标，可以反应潜在的蛋白质缺乏。③视黄酵结合蛋白和甲状腺合成白蛋白减少，这两种蛋白半寿期短，生物特性高，可更早地反应蛋白质的潜在世缺乏，是目前最敏感的指标，一般作为选择性检查。42．低蛋白血症的危宫是什么褥疮的修复靠营养，若并发低蛋白血症，则褥疮难以愈合，即使作了手术修复治疗，也难使伤口愈合。低蛋白血症造成机体免疫力下降，会加重感染的发生，这也是并发败血症的原因之一：褥疮的愈合快慢直接与蛋白质多少有关。因此在褥疮发生后就要同时进行低蛋白血症的预防和治疗。43．低蛋白血症如何预防和治疗主要防治方法是给予营养治疗，即给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食．总能量达每千克体重167-218千焦(40-50千卡)。若病人体伴有感染存在时，能量需增加20％以上。蛋白质摄入量每千克体重1.5-2克，其中至少1／3为动物蛋白质。同时饮食中钠盐含量及液体量值也相应逐渐增加，使机体有一个适应过程，避免使消化系统负担过重。还要注意同时补充维生素及微丝元素和矿物质。中药黄芪、人参、当归、紫河车等有补益作用，可请有经验中医师作“扶正”治疗和调理，改变低蛋白血症。西药丙睾酮也能使蛋白质台成加速和恢复氮平衡。但在这两种治疗同时必须增加高营养的食物、补充营养主要方法是口服。褥疮病人要想方设法增强食欲．增加营养品的进食，昏迷病人可用鼻饲法增加营养。当已发现有低蛋白血症，在增加营养的同时可静脉输入血浆、浓缩白蛋白及氨基酸、脂肪乳剂等。静脉输入血浆和浓缩白蛋白仅有30％的量可以存留在血液内，不是一种经济有效的方法，但作用快速，对暂时纠正低蛋白血症则有很好的疗效。在术前术后对低蛋白血症的褥疮病人使用浓缩白蛋白，可有效纠正低蛋白血症，有利病人创面愈合和术后恢复。44．褥疮病人为什么会并发骨感染5褥疮常发生在骨突出部位的组织。该组织长期受压．造成缺血、坏死，当组织坏死感染范围扩大波及骨组织，可并发骨髓炎和化脓性关节炎。如坐骨结节部褥疮可并发坐骨结节骨髓炎，骶部褥疮可并发骶骨骨髓炎，大粗隆部褥疮可并发大粗隆骨髓炎或髋关节化脓性关节炎。45．褥疮病人并发骨感染特点是什么，如何诊断褥疮并发骨感染(骨髓炎)有以下特点：①骨髓炎直接由局部创面感染纵向扩散而引起；②炎症常呈潜在性，加上早期从褥疮创面得以引流，一般无典型急性骨髓炎症状，多为慢性骨髓炎；③诊断依靠x线诊断，X线片所视特点是：骨盆或相应局部骨质疏松，褥疮基底部骨质外侧缘有不均匀的骨破坏，边缘毛糙或不规则的骨质密度增高，有时有斑点状死骨，骨膜反应无或轻松；④致病菌多为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌及厌氧菌，常呈混台感染。并发化脓性髋关节炎时，有急性关节感染症状、穿刺可从关节腔抽出脓液。褥疮长期不愈的病人要摄X线片，检查是否有骨感染。46．褥疮并发骨感染有何危害，如何治疗褥疮并发骨感染难以使创面愈合。有的慢性骨髓炎治疗不彻底，褥疮创面愈合后，也会因骨髓炎感染急性发作而使褥疮复发。褥疮并发骨髓炎治疗，主要用外科手术疗法。彻底清除病灶，包括切除褥疮创面、窦道、坏处肉芽组织及病骨，然后用健康的、血运丰富的邻近皮瓣、筋膜瓣、肌瓣或肌皮瓣进行修复，一期消灭死腔，闭合创面。术后根据细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素。慢性骨髓炎也可用中医外科“扶正祛邪”方法治疗，主要是在清热消炎的同时，增强机体免疫力。但这个治疗过程较慢，有经验的中医外科医师治疗骨髓炎有时需用6个月-2年的时间。一般认为在西医手术治疗后作中医治疗，起巩固和辅助作用，效果会更好。47．褥疮病人为什么会并发败血症细菌通过褥疮创面进入血液循环．并在血液中生长、繁殖而引起严重全身中毒症状，称败血症。褥