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$%$#^&**&^(*(^&^())#$%#%^%$&^%&6．4临%床病理学病理学作为一门医学基础学科，一方面研究疾病的病因、发生机制，为人类认识和掌握疾病发生发展规律，为防治疾病提供了重要的理论基础，同时病理学从创建以来就在临床医学的实践中担负了重要的使命，即同临床医师一起对各种疾病做出诊断，因此病理学也是一门重要的临床学科。一、临床病理学的任务1、确定疾病的诊断。2、为临床选择治疗方案提供依据。3、提供有关病人预后的信息。4、了解疾病的发展及判断疗效。5、为医学科学研究积累资料。6、为提高临床诊断水平服务。二、病理诊断的种类1．细胞学病理诊断：主要是通过对人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断，当前主要用于肿瘤的诊断。其特点是损伤小，操作简单，经济、快速、安全，且常有较高的阳性率。其不足之处是可出现假阳性和假阴性，往往只能区别病变的良恶性，进一步分类有困难。此外，一些主要依赖组织结构区别良恶性的病变(如小细胞性淋巴瘤与淋巴结反应性增生、内分泌肿瘤的良恶性)诊断有困难。因此，对细胞学阳性的病人，在施行重大治疗措施前要作组织学诊断证实并进行分型。2．组织学病理诊断：是病理诊断中最重要的部分，常常是最后的诊断。其依赖于对活检组织或手术标本的肉眼及光学显微镜观察，通过对病变组织及细胞形态的分析和识别，对各种疾病进行诊断。常规的病理检查通常是甲醛固定、石蜡包埋、切片苏木素—伊红(HE)染色即可进行观察。大多数病例通过该方法可得到确诊，但疑难病例的诊断则需要通过免疫组织化学、特殊染色、电镜或分子生物学等方法进一步检查才得以完成。3．手术中病理诊断：包括手术中的冷冻切片，快速石蜡切片和细胞学诊断。手术中的病理诊断主要适用于①确定病变性质。②了解恶性肿瘤浸润及扩散的情况。③确定所取的标本是否含有足够做出诊断的组织。由于手术中病理诊断取材有限、组织图像不如常规切片好、做出诊断的时间短等原因，其准确率不如常规病理诊断。其准确率在90％一98％，有2％一3％的延迟诊断(即不能立即做出诊断，需等常规切片)。三、病理与临床获得完整而准确且较为迅速的病理诊断，除了病理医师对疾病的临床和病理形态的了解及正确的判断外，同时也取决于临床医师对病理诊断的全面了解和积极参与。临床医师应注意做好以下几方面的工作：①尽量争取活检标本具有代表性。取材要取最可疑的病灶，且有一定的深度，避开坏死和明显继发感染区，避免挤压和烧灼。很大的标本宜标明解剖部位，淋巴结活检宜完整切除送检等。②填写好病理检查申请单。清楚填写病人姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号或门诊号、临床病史、有关的影像学和实验室检查结果、手术所见、取材部位和临床诊断等，这些内容对病理诊断均有重要意义。如病人曾经作过病理检查，还需注明以往的病理号以备查。③病理标本及时固定与送检。④熟悉各种病理诊断方法、适用范围及其局限性。四、正确理解病理诊断报告并非所有的送检标本均可得到确切的病理诊断，其原因是所送检的材料无代表性、病变处于早期阶段其特征性尚未完全表现出来或有些疾病在形态学上特征不突出等。病理医师只能实事求是，根据病理材料客观地做出诊断，既不能诊断过头，也不能诊断不足。根据病理材料对病理诊断的支持程度一般采用以下几种不同层次的诊断：(1)病变具有明确的形态特征，直接做出诊断，如鼻咽低分化鳞状细胞癌、喉结核。(2)病变的特征虽指向某种疾病，但尚无十足的把握，则在诊断病名前冠以“考虑”或“可能”。如支气管镜下活检组织中见到很多深染挤压的细胞条素，但异型性明显的小细胞很少，则诊断考虑为小细胞未分化癌。病变性质能肯定但分型尚无把握时，也常如此，如“肺癌，腺癌可能性大”。(3)病变虽有一定的特征，但可供诊断的组织太少，难以完全肯定诊断时常在诊断病名前加上“疑为”或“高度疑为”字样。这种情况在各种内镜检查和针吸活检标本中较多，若经深切组织蜡块后仍不能肯定诊断，则需重新取材才能进一步肯定诊断。(4)送检组织无诊断特异性或某些疾病本身在活检诊断中无特征性，而其组织形态与临床诊断相符，则常在病名冠以“符合”。(5)送检材料的材料中仅见某疾病的部分特征，诊断依据尚不足，既不能肯定，也不能否定临床诊断时，则可写明“不能排除”或仅作镜下描述，以供参考。例如增生的淋巴组织，不能排除恶性淋巴瘤。对非明确的诊断，一般需进一步确诊。(6)特殊情况或必要时，在病理诊断书中可另加附注说明，包括对病变的进一步解释，对临床提出某些要求和建议等。如：(颈)淋巴结转移性乳头状腺癌，建议临床检查甲状腺、腮腺等部位。五、尸体解剖尸体解剖是对尸体进行病理诊断，观察病变所在部位和性质，查找死亡原因。它有利于积累经验和提高医疗水平，是病理学的基本研究方法之一。尸体解剖可较全面地观察疾病过程中各器官的病理改变，结合死者生前一系列临床表现得出正确的诊断，并查明死亡原因，从而验证活检诊断或临床诊断是否正确。通过尸检还能及时发现和确诊某些传染病、地方病、流行病，并为防治措施提供依据。通过对常见病、多发病以及其他疾病的尸检，可为深入研究这些疾病提供大量人体病理材料，是研究疾病的极其重要的方法和手段。一个国家尸检率的高低往往可以反映其文明进步的程度，世界上不少国家尸检率达到90％以上，有的国家在法律中对尸检作了明文规定。我国医院分级管理标准要求三级医院的尸检率≥15％，二级医院≥10％，因此临床医师应关心和支持尸检工作，同时应做好舆论宣传，对死亡的病人应尽量争取能做尸检，特别对比较少见、疑难、死因不明的病例，更应积板争取，不要轻易放弃尸检机会。(一)申请尸检注意事项1．填写好尸检申请单，包括：姓名、年龄、性别、死亡时间、详细病史、临终前表现、临床诊断、疾病诊断及死因诊断，各项重要检查结果如B超、X光、血常规、血压等。2．尸检申请单上一定要有直系亲属或组织单位签名，否则病理科医师不能做尸检。3．尸检申请单填好后，及时送病理科，通知病理科作解剖，以免尸体腐败。4．对准备作尸体解剖，但手续尚未办好，或要等待1—2天者，可先通知病理科，将尸体放入尸体冷藏室，以防尸体腐败、自溶，影响诊断。(二)解剖报告书尸解后，做好大体解剖记录。全身内脏器官均按常规取材、固定，进行切片组织学检查，然后进行综合分析，向临床医师发出最后尸体解剖报告书。尸检报告书主要内容有如下。1．主要病症：即直接引起死亡的主要疾病。2．死亡原因：是指致死的直接原因，如心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭或休克等。3．解剖诊断：包括所有全身各脏器大体及显微组织学诊断。主要脏器病变写在前面，次要病变写在后面，以报告书的形式报告。4．对复杂病例，必要时可加以讨论，包括对疾病发生、发展及死因的分析。5．对疑难病例、死因不明病例、少见病例或临床误诊病例均可举行临床病理讨论会，以便临床医师和病理医师对疾病、死因进行更深人分析，从中取得经验，以利于医疗水平的提高。基本知识问答1．病理学上所指的组织损伤是什么?组织和细胞遭到不能耐受的有害因子刺激后，引起细胞及其间质的物质代谢、组织化学、超微结构乃至光镜和肉眼可见的异常变化，称为组织损伤。2．何谓萎缩?病理性萎缩常见有哪些类型?请各举一例说明。萎缩是指已正常发育的实质细胞、组织或器官的体积缩小。组织与器官的萎缩除了其自身实质细胞体积缩小外，也可伴发实质细胞的数量减少。常见的病理性萎缩有：(1)营养不良性萎缩，如脑动脉硬化时大脑萎缩。(2)压迫性萎缩，如肾盂积水。(3)失用性萎缩，如骨折后长期固定后肌肉萎缩。(4)去神经性萎缩，如小儿麻痹症下肢肌萎缩。(5)内分泌性萎缩，如席蒙氏病。3．何谓可逆性损伤，常见的有哪些?可逆性损伤旧称变性，是指细胞或细胞间质受损伤后，由于代谢障碍，而使细胞内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常蓄积的现象，通常伴有功，能低下。常见有细胞水肿、脂肪变、玻璃样变、淀粉样变、黏液样变、病理性色素沉着和病理性钙化等。4．何谓脂肪变性，脂变常发生于哪些器官?中性脂肪(三酰甘油)的蓄积在非脂肪细胞的细胞质中称为脂肪变性。见于心、肝、肾和骨骼肌等器官和组织。5．何谓细胞水肿?常见于哪些器官?原因如何?细胞水肿又称之为细胞水肿或水变性，表现为细胞肿大，细胞质内有许多细微淡红色蛋白颗粒，肉眼观察时可见脏器肿大，失去光泽，苍白混浊。常见于心、肝、肾等器官的实质细胞，多由于感染、中毒、缺氧等原因引起。6．何谓玻璃样变性?常见玻璃样变性有哪些类型?玻璃样变性(简称玻变)是指细胞内或间质中出现HE染色为均质嗜伊红半透明状的蛋白质蓄积称为玻璃样变。玻璃样变包括细胞内玻璃样变、血管壁玻璃样变和结缔组织玻璃样变。7．何谓坏死?坏死分为哪几种?坏死是指机体(活体)局部组织或细胞死亡。常见坏死的类型有凝固性坏死、液化性坏死、纤维素样坏死和坏疽。8．何谓凋亡?凋亡细胞的形态和生化特征有哪些?凋亡是由体内外某些因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞主动性死亡方式，在形态和生化特征上都有别于坏死。其形态学特征是细胞皱缩，胞质致密，核染色质边集，而后胞核裂解，胞质出现芽突并脱落，形成含核碎片和／或细胞器成分的膜包小体，称为凋亡小体，由吞噬细胞吞噬、降解。其生化特征是内切核酸酶和需钙蛋白酶活化，早期出现180—200bp的DNA降解片段，在电泳中呈特征性的梯带状，以及半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶和凋亡蛋白酶活性增高。9．何谓肉芽组织?它有哪些功能?肉芽组织是由新生毛细血管、成纤维细胞、多少不等的炎性细胞所构成的新生结缔组织，鲜红色，质软似鲜嫩肉芽，故称肉芽组织。其主要功能包括：(1)抗感染及保护创面。(2)机化血凝块、坏死组织及其他异物。(3)填补伤口及其他缺损。10．何谓完全再生和不完全再生?再生组织完全保持原有组织的结构和功能称完全再生。组织缺损后，不能通过原组织的再生恢复原来的结构与功能，而由纤维结缔组织代之，称不完全再生。11．试述“一期愈合”的含义及条件。“一期愈合”指较短时间内，创口(切口)完全愈合，仅留下一条线状瘢痕。其条件是：组织缺损少，创缘整齐，无感染，经粘合或缝合后能使创面对合严密。一般无菌手术伤口应该属“一期愈合”。12．“二期愈合”的伤口与“一期愈合”伤口有什么不同?二期愈合有如下特点：(1)组织坏死多，或由于感染，继续引起明显的局部组织变性、坏死及炎症反应，只有等到感染被控制，坏死组织基本被消除后，组织再生才能开始。(2)伤口大，只有从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织才能将伤口填平。(3)愈合时间长，形成瘢痕大。13．何谓淤血?引起淤血的原因有哪几种?各举例说明。淤血是由于静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，使受影响的局部器官或组织内血液含量异常增多的现象。常见淤血的原因有(1)静脉血管受压：如肠套叠、妊娠子宫压迫髂静脉。(2)静脉血管阻塞：如静脉内血栓形成，栓子栓塞。(3)心力衰竭：如左心衰致肺淤血，右心衰致肝淤血14．淤血有哪些后果?举例说明。淤血可引起器官或组织的萎缩、变性、坏死、硬化、水肿、出血等，如肝淤血形成槟榔肝甚至淤血性肝硬化，肺淤血引起肺水肿及肺褐色硬变。15．何谓血栓，其形成条件如何?在活体心脏或血管内血液凝固或血流中某些成分凝集形成的固体质块称血栓。其形成条件为：心血管内皮细胞损伤，血流状态改变和血液凝固性增加。16．常见血栓有哪几种?常发生于哪些部位?(1)白色血栓：主要见于静脉血栓起始部、心脏和动脉内血栓。(2)混合血栓：主要见于静脉及心房附壁血栓、动脉瘤内血栓。(3)红色血栓：见于静脉血栓尾部。(4)透明血栓：见于微循环小血管内的微血栓。17．何谓栓子?常见的栓子有哪些?引起血管栓塞的异常物质称为栓子。常见的栓子有：血栓栓子、脂肪栓子、空气栓子、细胞栓子、细菌栓子和羊水栓子等。18．何谓梗死?引起梗死的原因有哪些?器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的组织坏死称为梗死。常见梗死的原因有：血栓形成，动脉栓塞，动脉痉挛和血管受压闭塞。19．常见的出血性梗死部位有哪些?其条件如何?常见的出血性梗死部位有肺、肠。形成出血性梗死的条件有：高度淤血，组织疏松和具有双重血液供应的脏器。20．简述