医疗保险定岗医师培训手册

1淄博市医疗保险定岗医师培训手册（一）淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和山东省社会保险事业局《山东省医疗保险定岗医师管理意见》（鲁社保发[2006]20号）文件精神，结合我市实际情况,制定本办法。第二条本办法所称医疗保险定岗医师(以下简称定岗医师)是指经劳动保障部门及卫生部门核定，定点医疗机构内为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。第三条定岗医师的申请条件：（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师；（3）取得执业医师资格；（4）具有医疗处方权；（5）未发生过医疗事故；（6）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；（8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。第四条定岗医师的聘任：医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查，符合申请条件的，由定点医疗机构统一向劳动保障部门提交《淄博市医疗保险定岗医师资格申请表》及执业医师资格证复印件。劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认证，组织培训、考试，考试合格的，发给《淄博市基本医疗保险定岗医师聘任证书》和医师编码签章。第五条定岗医师应履行的指责：（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。第六条定岗医师的资格管理：（1）定岗医师资格有效期为3年。获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育（一次再教育合格计1个学分），获得3个学分以上（含3个学分）方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。卫生部门将医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系。2（2）定岗医师资格到期者须于到期前3个月内报劳动保障部门重新注册登记，逾期未注册者取消资格。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其定岗医师资格即被取消。第七条定岗医师应按照注册的科目行医，跨科及超范围行医的医疗收费，医疗保险基金不予支付。非定岗医师不得为参保人提供医疗服务；执业助理医师和试用期的医师开具的处方,须经所在定点医疗机构内已取得定岗医师资格的医师审核签字后方可纳入报销范围。第八条劳动保障部门将定岗医师管理作为医疗保险定点医疗机构协议管理和信用等级管理的重要内容，并将其纳入定点医疗机构年终考核。第九条劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。定岗医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。（1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。第十条被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。连续两次被取消定岗医师资格的，将永久性的被取消定岗医师资格。造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。第十一条定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％（定点医疗机构核定医师不足10人的，每出现一人违规），劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务，并责令其进行整改，经验收合格后，可恢复定点服务。第十二条本办法自2007年1月1日起实行。各区县可根据本办法，结合当地实际参照执行。（二）医疗保险基本政策规定：1、个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用？（1）个人帐户划拨比例及支付范围：参保人以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按2.7％划入，45周岁及其以上的按3.3％划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6％划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另3外增加2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。IC卡使用前，参保人须定期到市农行营业网点或医疗保险定点医疗单位的圈存机上进行个人帐户资金圈存。患病时，可持本人的医疗保险双处方本和医保IC卡，到定点医疗机构和定点零售药店就医，进行相关的检查治疗和购药，费用从个人帐户资金中核减，相关单据不再报销。医保IC卡如有遗失，参保人可持身份证到淄博市农业银行营业厅（柳泉路和人民路十字路口）挂失，同时补办IC卡，挂失前个人帐户损失由本人承担。个人账户的支付范围：门诊发生的费用，在定点零售药店购药的费用，住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）应由个人自付部分的费用，门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。（2）统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。2、出现下列医疗费用的可到医保办理审核报销：（1）市医保处批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用；（2）市医保处批准，转往市外医院住院的医疗费用；（3）急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费用合并结算的医疗费用（附疾病诊断证明、抢救用药清单及出院结算单）；（4）退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用；（5）因公出差（附单位证明）、探亲（限境内，并附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用；（6）因医保信息系统故障无法刷卡的医疗费用（经定点医疗机构盖章证明），可从市医保处个人账户科划卡报销。出现下列医疗费用不在医保受理范围：（1）应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;（2）境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用;（3）参保单位和个体参保者缓缴期满仍未缴费的，暂停其享受统筹基金支付的待遇。此间发生的医疗费用全部由个人自负;（4）参保人供养直系亲属的医疗费用;（5）未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药店就医购药所发生的医疗费用;（6）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;（7）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用;（8）爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决;（9）司法及劳动医疗鉴定费用。3、参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续?参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持以下资料：（1）身份证复印件一张，（2）本人医保IC卡（划卡录入基本信息），（3）医疗保险双处方本,直接到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，不需再到医保处办理。此次住院登记被联网确认后，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人持此单回所在单位加盖公章，于出院前交住院处；个体参保人员在此表签4字并按手印。若患急症，可先住院，但须在住院2日内补办手续，超期者不予办理。因生育住院，须首先持单位开据的住院审批单到医保处办理手续，然后再到医院办理联网住院登记手续，否则住院费用不予报销。企业参保职工因生育住院的，其相关费用由生育保险基金支付，不再从医保处报销。4、如何为参保人办理转诊手续。参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，住院前须持（1）住院审批单（由参保人所在单位出据，个体参保者可提供参保手册及复印件）、（2）市三级医院开具的转诊证明、（3）身份证复印件、（4）双处方本首页（带照片一页）复印件，预先到淄博市医疗保险事业处“办证转诊”窗口办理转诊审批手续。附淄博市三级医院名单：市中心医院、第一医院、市中医院、市三院、矿务局中心医院、解放军148医院。5、住院费用如何报销结算?参保人在本市联网定点医院住院，办理完第一条手续后，出院时到住院处联网报销。住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销，参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。经审批同意转诊到外地医院住院的参保人及在选定定点医院住院的异地安置人员，由本人垫付住院费用，然后提供以下材料：(1)经医保处盖章同意的住院审批单(2)住院发票(3)住院病历复印件(4)住院期间的费用明细（含用药、检查治疗的详细明细）。参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗（平时门诊检查及住院前门诊检查划本人医保IC卡，不另外报销）及住院期间经审批同意到上级医院检查的，出院联网结算后提供以下材料：(1)发票(2)急诊病历或医院开具的转诊检查证明(3)费用明细(4)本次住院联网结算单据。由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末（20号以后）上报到市医保处“审核报销”窗口，经审核扣除不合理费用后按比例报销（个体参保者由个人将材料装订后上报）。报销出的费用，由参保人所在单位开具相关财务收据，到医保处财务窗口领取支票，之后参保人到所在单位领取现金即可。6、参保人住院医疗保险待遇：1、对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三次起取消起付线。若年内第一次、第二次住院的费用不够支付起付金额，第三次继续扣除起付金，直至扣除1050元以后方可进入报销程序。2、参保人住院治疗，具体计次办法如下：（1）参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。（2）由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。（3）参保人跨年度住院的，按出院所在日期结算医疗费用。（4）统计年度的计算办法为：从当年一月一日起至年底十二月三十一日止。3、参保患者在住院治疗期间使用特殊药品、特殊检查、特殊治疗或因病情需要经审批同意后转往市外上级医院住院治疗时，先由个人负担此类医疗费的20％，余额再按规定按比例报销。凡使用自费药品、检查等项目的，统筹基金不予支付。4、因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；和不能提供有效票据或有效原始资料的5检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。5、医保处根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为5万元。参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在5万元以上至20万元以下（含20万元）的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负担10％，救助基金支付90％。参保人住院医疗费用个人负担比例表审核后医院等级医疗费用（全年累计）