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第1章绪论1.1研究背景随着民事赔偿实体法律、举证规则等制度框架的健全以及患者法律意识的增强，社会愈发关注对医疗行为的评价。我国从90年代末开始，在云南、深圳、上海、四川、北京等省市先后开展了医疗责任保险，有些省市还出台了实施医疗责任保险统保的规范性文件。与国外相比，我国的医疗责任保险法律制度发展明显滞后，为进一步完善我国医疗责任保险法律制度，本文立足于国情并借鉴国内外先进理念，对我国医疗责任保险法律制度的现状及其存在的问题进行了分析。1.2研究目的及意义1.2.1研究目的我国医疗责任保险起步于20世纪90年代末，在不到10年的时间里医疗责任保险市场一直处于低迷状态，其主要表现在市场需求和供给均呈现不足和疲软，而且我国尚没有统一的完善的医疗责任保险模式。除少数医疗机构自愿投保了商业医疗责任保险以外，大部分医疗机构在处理医疗责任风险时都选择了风险自保的方式。北京、上海、深圳等地区对适合我国国情特色的医疗责任保险模式的探索取得了一定的成效，这些城市走在了我国医疗责任保险发展的前沿。本文旨在总结和比较国内及国外的工作经验和成效，提出全国范围内统一的医疗责任保险模式并推广，从而积极的促进医疗责任保险的基础环境建设与市场培育。1.2.2研究意义一些学者对当前我国医疗责任保险的制约因素、基础环境以及国外医疗责任保险的发展状况做出较多的研究，形成关于医疗责任保险发展的一些具有一定影响的、阶段性的研究成果。但是，对于医疗责任保险的模式选择问题则研究少，更缺乏系统、深入的研究，因此医疗责任保险模式的选择研究有利于我国进一步促进医疗责任保险的发展具有重要的意义。制约我国医疗责任保险市场发展的因素是多方面的，本文有利于在总结前人的理论基础上，将之系统化，有利于促进医疗责任保险的基础环境建设与市场培育，有利于创建适合我国国情特色的医疗责任保险模式，有利于学习国外医疗责任保险制度的先进经验，促进我国医疗责任保险制度的健全与完善。1.3国内外研究概况医疗责任保险兴起于二十世纪初，第二次世界大战后得到了迅速发展，及至今日，许多国家建立了强制的医疗责任保险制度，并且不断进行着相关规则的改革和完善，以适应各自社会的发展变化。然而，我国并没有建立强制的医疗责任保险制度，目前开展的医疗责任商业保险并未获得医疗机构和医务人员的认同，发展遭遇了瓶颈。随着公民维权意识的增强和社会舆论的广泛关注，我国的医疗纠纷和医患矛盾日趋突出，已经给社会生活造成了很大的负面影响，医疗事业的发展也受到了阻碍。用法律的手段赋予医疗责任保险的强制性地位，是符合我国建立法治国家的目标要求，适应医疗卫生体制改革的现实需要，切实保护患者合法权益的有力措施。第2章医疗责任保险的概念与社会作用2.1医疗责任保险概述2.1.1医疗责任保险的含义所谓医疗责任保险，是指医疗机构及其医务人员因为过失行为、错误、疏漏或业务错失，违反其业务上应尽的责任，直接导致病人身体伤害或死亡，依应承担的赔偿责任为保险标的的责任保险。在保险期间内受赔偿请求时，承保该业务的保险公司对保险人负赔偿责任【1】。西方通常称之为医疗过失责任保险，是责任保险史上最为现代的一个保险产品。医疗责任保险标的的内容一般包括以下几项:一是被保险人或其工作人员的医疗失误造成病、伤员或被诊治者人身伤亡，而应该承担的损害赔偿责任；二是因被保险人提供的药物、医疗器械或食品有问题，并造成病、伤员或被诊治者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是使病、伤员或被诊治者受到伤害的情况；三是因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费用及其他事先经保险人同意的费用。2.1.2医疗责任保险的概念界定与特征在医疗责任保险的概念界定中，目前主要存在两个问题：一为医疗责任保险的被保险人的确定，即医疗责任保险的被保险人应该为医疗机构还是医务人员。医疗责任保险的被保险人医疗责任保险承保的是医疗事故的赔偿责任，造成医疗事故的行为人是医务人员。二为医疗责任保险与医疗保险的区别与联系。通常意义上的医疗保险指医疗费用保险。是指承保被保险人因疾病而发生的各种费用的保险。医疗责任保险属于责任保险，而医疗费用保险属于健康保险，两者异多同少。医疗责任保险具有损害补偿性、准公共产品性以及法律基础性等特征。一、损害补偿性特征，医疗责任保险从广义上属于财产保险。财产保险基于损失补偿原则，在一般情况下被保险人不可获得超过损失部分的保险金赔偿。二、准公共性产品特征，医疗责任保险的准公共性产品特征来源于医疗责任保险的正外部性。医疗责任保险不仅可以分散被保险人的责任风险，增强被保险人的责任赔偿能力，使被保险人从烦琐的法律程序中解脱出来，降低侵权纠纷双方的法律成本，也可以使政府减少处理侵权事故纠纷的行政成本。三、法律基础性特征，不仅医疗责任保险，所有的责任保险都需要完善的法律制度为其存在和发展建立基础。2.1.3医疗责任风险分析医疗责任保险的保险标的是医疗责任风险。医疗责任风险是指医务人员在从事医疗行为过程中面临的人身伤害赔偿风险。何为医疗行为？医疗行为是指医疗机构及医务人员借助医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健等服务以及相关的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和【2】。医疗行为具有高度技术性、潜在的危害性、实验性以及人身侵害性等特征。这些特征使医疗机构及医务人员在从事医疗行为的过程中，即使行使了高度注意原则也不可避免的存在对接受医疗服务的患者造成人身伤害的可能性。因此，医疗行为是具有高风险的行为。2.2医疗责任保险的社会作用2.2.1医疗责任保险是现代医疗服务的重要构成部分为保障医患双方利益,医疗责任保险将承担起医院因医疗事故或差错而对患者应负的经济赔偿责任,这个险种的设立与实施既有利于弥补患者的经济损失,减少医患纠纷,更有利于医院维持正常的经营秩序，保障医院正常经营活动的进行。当然,医疗责任保险的发展有赖于保险合同双方尤其是医疗机构的最高诚信,保险公司并不是对所有的医疗事故都负责赔偿的。第一,从事诊疗护理工作的医务人员必须经国家有关部门认定合格,而且医务人员不能在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；第二,医疗机构不能使用伪劣药品、医疗器械或被感染的血液制品以及未经国家有关部门批准使用的药品和医疗器械等；第三,其他由于患者的故意行为或因患者及其家属不配合诊治为主要原因造成伤害的保险公司都是不承担责任的【3】。2.2.2保证医疗机构的公平有序竞争,适应现代医院稳健经营的要求政府需要对医疗责任保险加以引导和规范管理,同时,政府应在一定期间内给予一定的优惠政策(比如减免税收等)以推动该险种的发展。目前医疗责任险的有关数据缺乏,无法按照“大数法则”来合理计算保险费。在发展的初期,保险公司在实际操作中可参照国际保险市场对此类险种的通常做法,即收取较高的保险费,在一定的保险期限内如赔付率未达到亏损点,则保险公司退还一定比例的保险费,另一方面确定一个较大的免赔额(如每次事故一万元),保险公司只承担免赔额以上的赔偿,这样可以保护医护人员的利益,提高其工作责任心【4】。医疗责任保险的发展有利于医疗机构转嫁风险,促进医疗机构提高医疗管理水平,保证其稳健经营,同时保障了患者的经济利益,减少医疗纠纷,对于维护社会稳定、构建和谐社会,促进经济发展具有重要意义。第3章我国医疗责任保险的现状与问题及原因分析3.1我国医疗责任保险的现状模式的分析随着我国医疗机构改革的深入，医患纠纷日益增多，医患矛盾也更加严重，医方迫切希望通过保险方式转移风险，分担损失，这一市场需求促使2000年初中国人民保险公司率先在全国范围内推出《医疗责任保险条款》，下面我将着重对云南、上海、深圳和北京四个实行区域统保的地区的医疗责任保险模式进行分析，总结出各自的优缺点，从而归结出我国医疗责任保险模式存在的缺陷及不足。3.1.1云南模式云南省采用的是传统型的政府带头由保险公司共同承保的医疗责任保险模式。云南省的投保方式为:云南省成立医疗执业保险协调领导小组，两家保险公司成立“云南省医疗执业保险联合办公室”具体承办该险统保业务。由各级医疗行政管理部门组织发动、各医疗机构根据保险条款规定的相应保险费档次，填具投保单、被保险人清单，分别向保险公司投保，保险人分别出具保险单等保险凭证。而云南省规定的保险责任主要包括三个方面:（1）鉴定为医疗事故或医疗差错的，根据事故的等级进行一次性赔偿;（2）医疗事故或医疗差错鉴定费、尸检费、鉴定检验费:（3）因医疗事故、医疗差错导致的医疗机构无法收回的直接医疗费损失。发生医疗损害事件后，经云南省三级“医疗技术鉴定委员会”鉴定为医疗事故或医疗差错的，保险人根据保险条款规定的补偿金额标准，对医疗事故按照医疗机构类别和鉴定的事故等级每次补偿0.5一巧万元;对医疗差错按照医疗机构类别每次补偿金额为0.1-0.3万元;对医疗欠费补偿按照医疗机构类别设定限额为2-100万元【5】。云南省的医疗责任保险在全省并未达到预期的效果。1999年，云南全省累计投保医疗机构2022户，投保医务人员54000人，全省县级以上医疗机构投保率达到78%;累计保险费收入1780万元;至2000年4月底，已决赔款84万元，其中发生医疗事故5件，赔款83.7万余元，医疗差错案件1件，赔款3000元，赔付率为4.72%。到了2000年全省县以上医疗机构投保率不足40%【6】。究其原因，主要是因为云南省是最早在全省实行医疗责任保险统保的地区，由于没有可行的经验借鉴，云南省的医疗责任保险模式存在较多不够完善的地方，云南的医疗执业责任保险强调依法赔偿，保险公司只对鉴定为医疗事故或医疗差错的案子进行赔偿。而实际上，发生医疗纠纷后，有些案件双方都可以协商解决，并不是每一个纠纷都必须通过医疗鉴定或法律诉讼来解决。3.1.2上海模式上海市适用的是综合型的延伸理赔范围的医疗机构责任保险模式。2002年8月23日，上海市人民政府批复下发了《关于本市实施医疗责任保险的意见》与《上海市医疗事故责任保险实施方案(试行)》。自2002年9月1日起，医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行，要求上海市所有非营利性医疗机构必须投保医疗责任保险，其他医疗机构可自愿参保。2002年的上海市医疗事故责任保险，其保险范围包括三个部分:（1）由于发生医疗事故造成患者人身损害的经济赔偿;（2）发生医疗事故后，投保医疗机构采取措施，防止或减轻对患者损害发生的费用;（3）因保险事故支付的鉴定费、律师费、咨询费、诉讼费等法律费用。该险种的保费由医疗机构统一缴纳，由医疗机构保险费和医务人员保险费两部分。此种形式与其他地区大致相同。2004年中国人民财产保险公司(以下简称PICC)上海分公司在2002年度医疗事故责任保险的基础上，在保费相同的情况下，调整推出了“医疗机构综合责任保险”，扩大了保险理赔范围，包括:(l)非医疗事故医疗过失造成患者人身伤害的赔偿;(2)医疗机构场所因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而造成人身损害的经济赔偿;(3)医疗机构的雇员在执行非医疗行为时，因疏忽过失造成人身损害的经济赔偿;(4)医务人员因医疗纠纷而遭受患方殴打所致的人身损害的经济赔偿;(5)医务人员因预防SARs或艾滋病而导致感染该病的经济赔偿【7】。这种医疗机构综合责任保险是上海模式的一大特色，在相当大的程度上弥补了医疗事故责任保险的不足，对上海市医疗责任保险的发展有极大的促进作用。与此同时，PICC专门成立了医疗责任保险处理中心，并在全市建立了22个事务中心【8】。要求有关人员在医疗纠纷发生后，立即赶到现场，与医疗机构人员共同做好善后处理工作。这种做法极大的减轻了医疗机构的压力，维护了医疗机构正常的工作秩序。然而在具体的实施过程中，上海市的医疗责任保险却遇到了阻碍，并没有按照预期设想发展。首先，对于患方经诉讼最终败诉，医疗机构因为应诉付出的高额费用，保险公司并不予以赔付，医疗机构认为保险公司拒赔极不合理。其次，虽然保险公司设立医疗责任保险处理中心的初衷是为了迅速介入医疗纠纷，缓解医患矛盾，然而在实施过程中，处理机构很少能及时赶到现场。且保险公司