出血性疾病的诊断思路(10,11,20)

出血性疾病的诊断思路安徽省立医院血液科吴竞生出血性疾病的定义由于先天性或获得性原因，导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常,而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。出血性疾病的分类血管损伤血管收缩胶原暴露vWF释放组织因子释放出血凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血纤溶酶血管再通血小板粘附聚集释放血管壁异常血小板量和质异常凝血及纤溶异常一、出血性疾病的分类血管壁功能异常遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量遗传性、获得性Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC血小板异常数量（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质凝血因子抑制物肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物纤溶亢进遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶获得（DIC，血栓症）（一）血管壁异常1、先天性或遗传性遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病2、获得性感染:如败血症；过敏:如过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等（二）血小板数量异常1、血小板数量异常（1）血小板减少①生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制；②破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)；③消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；④分布异常：如脾功能亢进等（2）血小板增多原发性：原发性出血性血小板增多症继发性：如切脾后等血小板结构与功能血小板功能缺陷黏附异常巨大血小板综合征GP1b-FX血管性血友病（vWD）vWF量、质异常血小板型vWDGPIIb-FIX自发结合vWF聚集异常血小板无力症GPIIb-IIIa缺乏释放异常（颗粒异常）灰色血小板综合症粒储存异常或成分缺乏储存池病、致密体颗粒缺乏受体与信号传递异常环氧化酶缺乏症环氧化酶缺乏合成酶缺乏症合成酶缺乏信号传导缺陷症花生四烯酸不能动员（三）凝血异常1、先天性或遗传性（1）血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症（2）遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症2、获得性（1）肝病性凝血障碍（2）VitK缺乏症（3）尿毒症性凝血障碍等（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶（五）复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC)二．出血性疾病的诊断与分析病史+体征+实验室检测（一）病史出血史（出血年龄、部位、频度）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）（二）临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节畸形、肌肉萎缩出血性疾病的症状与体征血管壁异常血小板异常凝血因子异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见少见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少见内脏出血少见少见多见多见少见月经过多少见常见少见多见多见外伤、手术后出血少见多见常见常见常见过敏性紫癜出血性疾病的症状与体征血管壁异常血小板异常凝血因子异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见少见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少见内脏出血少见少见多见多见少见月经过多少见常见少见多见多见外伤、手术后出血少见多见常见常见常见血小板减少皮肤出血点血小板减少口腔粘膜出血颅内出血眼结膜出血出血性疾病的症状与体征血管壁异常血小板异常凝血因子异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见少见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少见内脏出血少见少见多见多见少见月经过多少见常见少见多见多见外伤、手术后出血少见多见常见常见常见瘀斑皮下血肿腹部皮下巨大血肿（假瘤）关节血肿出血性疾病的症状与体征血管壁异常血小板异常凝血因子异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见少见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少见内脏出血少见少见多见多见少见月经过多少见常见少见多见多见外伤、手术后出血少见多见常见常见常见皮肤大片淤斑出血性疾病的症状与体征血管壁异常血小板异常凝血因子异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见少见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少见内脏出血少见少见多见多见少见月经过多少见常见少见多见多见外伤、手术后出血少见多见常见常见常见根据临床初步疾病分类，选择初筛试验；根据初筛试验结果，选择确诊试验；正确解读凝血功能检测的结果1.表型诊断（筛选、定性、定量）2.分型（HA/HB）3.严重程度（轻、中、重）4.家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断）5.基因诊断(直接、间接）（三）实验室检查1、筛选试验:迅速、准确、覆盖大部分出血原因（1）血小板计数（2）出血时间（BT）（3）凝血酶原时间（PT）-组织因子途径（4）激活的部分凝血活酶时间（APTT）-内源凝血途径（5）凝血酶时间（TT）（6）纤维蛋白原（Fg）基本原则•拿到结果，首先考虑结果的准确性和可靠性•不要凭借一次结果确认异常，尤其时当结果与临床表现不符时•动态观察尤为重要（1）血管壁异常：毛细血管镜、vWF、ET-1（2）血小板异常：形态、功能、PF3、PAIg、TXB2等（3）凝血异常：凝血活酶生成：FⅤ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血酶生成：FⅡ、F1+2纤维蛋白原；Ⅰ（4）抗凝异常：AT、PC、FⅧ:C抗体（5）纤溶异常：3P、FDP、D-D、t-PA等（6）特殊检查2、确诊试验反映血管壁功能的试验常规试验意义毛细血管脆性试验血管脆性、通透性出血时间(测定器法)血管收缩，内皮与血小板相互作用毛细血管镜毛细血管襻形态、数量、结构，血流状态各种内窥镜局部血管及血流状态病理活检血管及周围组织的结构反映血管壁功能常规试验意义毛细血管脆性试验血管脆性、通透性出血时间(测定器法)血管收缩，内皮与血小板相互作用毛细血管镜毛细血管襻形态、数量、结构，血流状态各种内窥镜局部血管及血流状态病理活检血管及周围组织的结构出血时间测定器(Surgicutt@)第7届全国血栓与止血会议(关于出血时间和凝血时间的建议)BT对评价血管及BPC功能有一定价值，预测手术过程出血无帮助，建议不再作为术前常规，对如下疾病有诊断价值：VWD;血小板功能异常;低(无)FI血症;遗传性毛细血管扩张症;抗血小板药物等。反映血小板数量及功能常规试验意义血小板计数血小板数量出血时间(测定器法)血小板数量和功能血涂片血小板数量估测、血小板形态骨髓涂片血小板生成血小板粘附粘附功能血小板聚集聚集功能（ADP、肾上腺素、胶原、花生四烯酸、瑞斯托霉素）PFA-100血小板综合功能假性血小板减少：EDTA抗凝血的血小板凝集可见5团血小板凝集及少许单个血小板血小板计数出血时间测定减少正常外周血涂片血小板形态增大轻度增大/正常骨髓检查巨核细胞减少增多伴成熟障碍先天性无巨核ITP细胞性再障脾亢骨髓衰竭延长血小板聚集试验GTvWDvWF:Ag多聚体分析瑞氏托霉素辅因子试验二项聚集波缺如服用阿斯匹林血小板释放障碍无纤维蛋白血症初期止血障碍的实验诊断病例1、血小板无力症患者，男，17岁，自幼反复鼻出血、牙龈出血，黑便2天。父母近亲结婚，家族中无类似病史。查体：重度贫血貌，皮肤可见陈旧淤班,余正常。实验室检查：BPC84X109，血小板形态正常BT12’，PT12.3”，KPTT35”，vWF105%ADP诱导不聚集,Ristocetin诱导聚集正常，GPIIb/IIIa（CD41）13%，平均荧光强度1.32，诊断：GT，IDA治疗：输注血小板血小板无力症膜糖蛋白分析荧光散点图反映凝血因子含量和功能常规试验意义活化的部分凝血时间(APTT)内源性凝血途径凝血酶原时间(PT)外源性凝血途径凝血酶时间(TT)纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原纤维蛋白原含量和功能其它凝血因子抗原和活性相应凝血因子含量和功能正常凝血机制与PT测定原理XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原V凝血酶Va纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径凝血酶原时间(PT)内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径筛选试验内源性凝血途径待测血浆中加入组织凝血活酶(动物脑/肺组织的浸出液)和Ca++，血浆凝固时间正常凝血机制与APPT测定原理XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原V凝血酶Va纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径内源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径的敏感筛选试验内源性凝血途径活化部分凝血活酶时间(APTT)被测血浆加部分凝血活酶磷脂悬液，孵育后再加Ca++，测得血浆凝固时间TT测定原理XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原V凝血酶Va纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径内源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径凝血酶试剂部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）APTT延长PT延长APTT，PT延长FVIII，FIX，FXI测定FVIIIFIX正常HAHBFXI缺乏FVII测定FII，FV，FX纤维蛋白原缺乏凝血酶时间正常异常FII，FV，FX纤维蛋白原测定正常异常异常纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症先天性凝血异常的实验诊断出凝血筛查试验初步分析（分类）BPCAPTTPTTTFig血小板功能异常/血管异常/FXIII缺陷BPC/APTTPTTTFig血小板数量/板功能异常内源性凝血途径异常（血友病、肝素抗凝、内凝血途径的因子抑制物等）BPCAPTTPTTTFig外源性凝血途径异常(肝脏疾病早期、维生素K缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等)BPCAPTTPTTTFig共同途径异常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物质等）BPCAPTTPTTT/Fig复合因素：DIC、严重肝脏病等BPCAPTTPTTTFig有出血表现纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等BPCAPTT/PT/TTFig反映纤维蛋白溶解常规试验意义优球蛋白溶解时间纤溶总活性纤维蛋白(原)降解产物(FDP)间接反映纤溶酶的活性D-二聚体交联纤维蛋白的降解产物，间接反映纤溶酶和凝血酶的活性纤溶酶活性纤溶酶活化程度PTTTAPTTPT-APTT,TT,PLC-NHMWKXIIPKXIIXVIIIVIIXVIIIFVII、FV、FX缺乏抗体，肝脏病DIC抗凝治疗病例2、遗传性FVII缺乏症男，23岁，血尿一个月于1991.11.20,入我院泌尿外科,请血液科会诊.追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族史：无类似症状患者。其父母为近亲结婚。查体：中度贫血貌，皮肤粘膜无出血点及紫癜。实验室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少许，RBC#，肾功能正常。PT↑，FVII:C0.1其母亲、二弟、二妹、表弟无出血，FVII为0.40；0.15；0.27；0.35，诊断：遗传性FVII缺乏症家系。治疗：PCC及血浆第二天血尿消失。APTT-PT,TT,PLC-N内源性凝血因子缺乏（HA、HB、FXI缺乏）抑