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医院医疗质量管理方案*****职工医院2013年1医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。2各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、强调执行以“十五项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查⑴首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；⑿传染病3登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。4六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、各级医疗质量管理组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜间查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、科室医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理5评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。*******职工医院医务科2012.12.316医疗质量管理委员会职责1、在院长领导下，建立全院医疗质量管理体系，负责指导全院医疗质量的监督和管理工作。2、审议医院医疗质量控制管理方案。3、检查全院各种医疗护理制度、常规、规程的执行情况。4、检查全院的医疗护理活动情况和各医疗科室、医技科室的工作效果。5、实施对医务人员进行医护质量教育，使医务人员树立起“以病人为中心、以质量为核心”的观念。6、定期召开全院医疗质量控制会议，听取医务科等医疗质量管理部门的医疗质量工作汇报，听取各科室对医疗护理工作的意见，对科室提出的医疗方案进行审定，研究和协调解决有关医疗质量管理方面的重要事项，制定和修改各种质量考核标准，向院长提供医疗护理质量报告。7、在医院发生医疗争议的时候，及时参与对事件的分析和初步鉴定，为正确处理争议提供咨询帮助。科室医疗质量管理小组职责1、在院医疗质量管理委员会指导和科主任领导下，参与制订、7修改医院有关医疗质量管理的各项规章制度；制订本科室的质量管理办法；具体负责组织实施、监督、检查本科室的医疗质量管理制度的贯彻执行情况。2、制定本科室常见疾病的诊疗常规、操作规程、单病种质量控制方法标准（临床路径），并具体组织实施、监督、检查和总结。3、优化科室医疗流程，提高工作效率和工作质量。4、每周一次定期检查本科室的医疗质量、工作运转和指标完成情况，分析存在的问题，研究采取相应的措施和对策。对不能解决的问题及建议及时反映给医务科等相应部门和院领导。5、在发生医疗争议时，及时做好医疗文件的整理和证据保全，并进行初步分析鉴定，做好解释化解工作，促进正确处理事件。6、按医院有关规定及时上报本科室有关医疗质量资料。7、积极参加医院组织的医疗质量活动和监督检查。8、完成医院交办的其他医疗质量管理工作。病案管理委员会职责1、在院长领导下，建立医院病案管理体系，负责全院病案管理的监督、控制、检查和管理工作。2、依据有关法规政策的规定，审定全院医用表格的式样和内容，讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准和对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求，制订全院病案管理制度、检查评价标准，决定奖惩办法，并监督实施。83、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，收集医务人员和科室对病案管理工作的意见和建议，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。5、建立会议制度，每季度一次定期召开会议，听取医务科等部门有关病案质量工作的汇报，对医院的病案质量和管理水平进行内部审核，研究、协调解决有关病案管理方面的重要事项，向院长提出病案质量管理工作报告。科室病案质控小组职责1、在院病案质量管理委员会指导和科主任领导下，参与讨论、修改医院有关病案质量管理的各项规章制度、标准、考评办法，制定本科室病案质量管理办法并具体组织实施。2、坚持对本科室的病案质量进行适时监督，每周一次进行检查。检查中敢于坚持原则，坚持标准，严格把关，保证病案质量。对不符合《病历书写规范》要求问题严重的病历，坚决责成相关人员纠正重新抄写。3、针对本科室病案监督检查中发现的问题，及时汇报给科主任采取相应措施和对策加以解决。对在科室范围内不能解决的问题，及时反映给医院相关部门和院领导研究解决。4、在发生医疗争议时，及时做好医疗文件的整理和证据保全工9作，为正确处理事件打好基础。5、按医院规定及时上报本科室有关医疗及病案工作资料。6、服从医院安排，积极参加医院组织的有关质控活动。7、完成医院交办的其他医疗质量管理工作。病案质量管理职责（一）临床医生1、按规定的格式和内容及时完成门（急）诊病历和住院病历的书写，保证其及时性、完整性、准确性、科学性，字迹清晰可认，语句通顺，用词准确，术语规范，杜绝不规范的涂改。2、每天结合查房、改医嘱、写病程录等工作检查一次病历质量。3、上级医师应指导和检查下级医师书写的病历，及时进行修改、补充、签名。4、负责及时将各项检查报告单粘贴附于病历。5、负责保持病案的顺序和整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。（二）临床科室1、结合本科室专业特点，组织新进科的招聘医生、轮转医生、进修医生、实习医生等学习《病历书写规范》，为他们讲授病历书写课程。2、建立科室医疗质量和病案质量控制小组，负责每周一次对本科室病历质量（包括基础质量、环节质量、终末质量）的检查把关。103、督促临床医生及时完成新入院病人病历的书写和出院病历的整理。4、负责保持病案的整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。5、在出院病历归档前完成对该病案的终末质量自查和质量分级，由科主任审查签字后指定专人负责病历按时归档。6、参加医院组织的病历质量检查活动。（三）医疗技术科室1、按规定的时间要求，及时完成各项检查并发送报告。2、各项检查报告应按规定的格式和内容要求认真书写，做到字迹清晰可认（创造条件全部使用电脑打印）、描述正确、用词准确恰当、使用术语规范。（四）病案室1、安排专人负责对各病区出院病历的接收、登记。2、安排质检人员负责对病历进行归档前的质量检查。3、负责对疾病、手术、病理等编码和病历首页的医疗信息进行计算机录入，保证其录入的准确性。4、负责保持病案的整洁、完整，防止破损残缺，不得丢失。5、参加医院统一组织的病历质量检查活动，协助临床科室病历自查。（五）门诊部和急诊科负责对门诊和急诊病历、处方以及医技科室的报告单质量进行检查。11（六）护理部负责对病历中护理部分的质量进行检查。（七）医务科1、负责按照上级的有关规定，提出对有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改意见，交病案管理委员会、医疗质量管理委员会和院领导研究决定后发布执行。2、负责对临床医生、新进院人员、进修医生、实习医生进行有关病历书写和管理的培训、指导。3、负责每月组织院医疗质量委员会、病案管理委员会、各科室对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。4、协助门诊部、急诊科对门诊、急诊病历、处方、医技科室的报告单进行督查。5、负责每月底将当月各次检查的结果进行汇总，综合分析后向各科室反馈，并提出奖惩意见报院领导决定兑现奖惩。6、负责组织年终优秀病历的评选。12医疗各环节流程一、门诊就诊挂号室（一楼大厅）各诊室（一楼南走道：防保科、耳鼻喉科、专家门诊；北走道：内科、儿科、外科、妇科）各医技检查（一楼南走道：B超室；北走道：检验科；后院小二楼一层：放射科、CT室）返回各诊室取药（一楼大厅）返家或住院（二、三层）二、办理住院：门（急）诊医