出血性中风围手术期辩证论治.

广州中医药大学附属中山医院中山市中医院脑外科出血性中风（脑出血）围手术期辨证论治体会临床技能培训中心黄建龙出血性中风围手术期辩证论治提纲•1、中西医的认识比较•2、现代医学对脑出血的认识（略）•3、中医如何认识出血性中风•4、围手术期中医病机（重点）•5、围手术期证型特点•6、围手术期辩证论治要点内涵的中西医比较•出血性中风（内涵）•1、中医或中西医结合•2、区别缺血性中风•3、辩证论治（病机）•脑出血（现代医学）•1、病因•2、分类•3、评分•4、分层？出血性中风出血中风的初步识别？出血性中风1概念2症状3主要症状4部位分类5病因6辩证论治赖祖亮@小木虫赖祖亮@小木虫概念？出血性中风昏迷6瘫痪高血压？常见的症状7呕吐头晕头痛麻木震颤抽搐最常见、最主要的病因1高血压2动脉硬化3动脉瘤4血管瘤5出血性疾病6脑肿瘤赖祖亮@小木虫赖祖亮@小木虫出血中风•中医如何认识和探究？中风四大症（证）征WorkSleep•昏：神志神志中风四大症（证）征神志肢体口舌面语言•昏中风四大症（证）征•瘫•瘫：肢体、面肢体中风四大症（证）征口舌面喎(歪)：口眼喎斜中风四大症（证）征•喎(歪)：口眼喎斜•瘫：肢体、面肢体中风四大症（证）征•喎(歪)：口眼喎斜口舌面中风四大症（证）征•喎(歪)：口眼喎斜•謇语言中风四大症（证）征•昏：神志•喎(歪)：口眼喎斜•瘫：肢体、面•謇：语言神志肢体中风四大症（证）征•昏：神志•瘫：肢体、面•喎(歪)：口眼喎斜•謇：语言神志肢体出血性中风病机1风2气34痰5火赖祖亮@小木虫赖祖亮@小木虫6虚瘀出血性中风病机风阳火痰肝出血性中风病机瘀血痰热出血性中风病机痰风热火湿瘀出血性中风病机火风痰肝出血性中风病机热风阳明痰瘀出血性中风病机虚阴血气阳病因病机概括脏腑功能失调用力过度气候骤变气血逆乱上犯于脑肝心脾肾脑髓血脉中风劳倦内伤忧思恼怒饮食不节肺赖祖亮@小木虫赖祖亮@小木虫证型特点1从疾病过程：急、灵、杂2风、瘀、痰、火（热）、虚3错综复杂、兼夹多样（肝）风火-----清热熄风----羚羊角汤瘀血----益气活血----补阳还五活血通络----桃红四物痰湿-----温阳化痰----涤痰汤浊-----燥湿化痰----半夏白术天麻汤（火）热-----清热化痰----蒙石滚痰丸、温胆汤•阳明热结---通腑泄热----承气汤•虚肝阳上亢--平肝潜阳--天麻钩藤饮阴虚阳亢--滋阴熄风--镇肝熄风汤肝肾阴虚--滋补肝肾--地黄饮子元气败脱--益气回阳，固脱--参附汤证型特点•因此，证名眼花缭乱：•如风火上扰、痰火内闭为二重组合；•风痰火亢、风痰瘀阻为三重组合，•风火痰瘀为四重组合•风火闭窍、痰瘀互结阳明五重组合•8个病机证素互相兼夹组合可出现247种证候。8个病机证素•风阳、•火热、•痰热、•痰湿、•瘀血、•瘀热、•气虚、•阴虚。辨证核心•审证求机:•以病机证素为单元辨证核心，先辨别清晰的病机证素，再组合为复杂多样的证名。证型特点--1急、快、变1少量脑出血起病清醒。证型:风阳24小时后临床:嗜睡或昏迷,口臭,痰,证型:痰热3急、术6小时后临床:转清醒,发热,瘀斑。证型:痰热+瘀血+火412小时术后再出血:烦躁到昏迷,高热,痰鸣,呼吸抑制？？？证524小时家属放弃治疗:叹息呼吸,手撒尿遗,冷汗淋淋厥脱证24小时之内出现三次以上的证型演变证型特点—2灵中医学的特点：中医辨证的灵活性大•（3）中风病机证候繁杂：8个病机证素互相兼夹组合可出现247种证候。•（4）有人试图简单规范化：•如上世纪80～90年代间，相继出台了4个中风•证候诊断标准。但是：未得到普遍认同，尤其是外科医生……。证型特点—3杂•（3）中风病机证候繁杂：8个病机证素互相兼夹组合可出现247种证候。•（4）有人试图简单规范化：•如上世纪80～90年代间，相继出台了4个中风•证候诊断标准。但是：未得到普遍认同，尤其是外科医生……。•如何开始实施辩证？赖祖亮@小木虫赖祖亮@小木虫如何开始实施辩证？四诊收集Step1Step2四诊整理Step3辩证组合Step4处方用药辩证施护赖祖亮@小木虫赖祖亮@小木虫中医四诊信息项目类目神情、体态、肢体、舌口噤、面色、口唇、耳目望气息、声音痰、汗、气味、口气闻寒热象、头症、感觉二便、睡眠问切肢体、腹征脉象项目赖祖亮@小木虫赖祖亮@小木虫辩舌？12四诊整理3辩证组合4处方用药辩证施护围手术期辩治要点1---瘀•瘀：不顾一切“清瘀”或“祛瘀”•病机病理：……•手术：有手术指征或评估权衡手术价值大者•中药化瘀：丹参的双相性（1）破血化瘀：早期不建议。水蛭、三棱、莪术（2）活血化瘀：可以使用。丹参、三七活血止血围手术期辩治要点2---痰•病机病理：瘀阻•循环障碍或脑水肿•水、血浓缩---炼液为痰•表现：痰鸣漉漉、吸痰、气管切开•治疗：化痰（肺、脾、肾）•桔杏白皮苓术泽桂之辈•火围手术期辩治要点3---火、热•病机病理：阳明生火，肺与大肠表里•燥屎内结或痰郁化火•表现：便秘、发热（肺部感染）•治疗：泄热（阳明大肠、肺、）•通腑泄热化痰热•承气汤类芩、栀、柴围手术期辩治要点4-风•风火-----清热熄风----羚羊角汤•风痰-----燥湿化痰----半夏白术天麻汤•肝风-----阴虚阳亢--滋阴熄风--镇肝熄风汤围手术期辩治要点5---虚•虚肝阳上亢--平肝潜阳--天麻钩藤饮阴虚阳亢--滋阴熄风--镇肝熄风汤肝肾阴虚--滋补肝肾--地黄饮子元气败脱--益气回阳固脱--参附汤•中山地区ICH急性期人群常见的病机多为瘀血、痰热、腑实。以意识障碍（昏迷或朦胧）、鼾声呼吸，喉中痰鸣，痰多（气管切开）、牙关紧闭，面赤身热，躁扰不宁，气粗口臭，肢体强痉、偏瘫，大小便闭；舌：舌质暗红或红绛、苔黄腻、黄糙；脉：脉弦滑数为主要临床表现,病机为痰瘀交结化热、腑气不通、清窍蒙闭。治当活血化瘀、通下逐瘀、清热化痰、开窍醒脑。中山地区ICH急性期人群常见的病机多为瘀血、痰热、腑实。以意识障碍（昏迷或朦胧）、鼾声呼吸，喉中痰鸣，痰多（气管切开）、牙关紧闭，面赤身热，躁扰不宁，气粗口臭，肢体强痉、偏瘫，大小便闭；舌：舌质暗红或红绛、苔黄腻、黄糙；脉：脉弦滑数为主要临床表现,病机为痰瘀交结化热、腑气不通、清窍蒙闭。治当活血化瘀、通下逐瘀、清热化痰、开窍醒脑。因此我们选用水蛭、丹参、三七以活血化瘀；大黄通下逐瘀;黄芩、胆南星、地龙清热化痰通络；石菖蒲开窍醒脑。围手术期辩治--总则•活血化瘀、通腑逐瘀、清热化痰、熄风开窍醒脑•手术清瘀•桃红四物承气汤三黄温胆汤菖蒲•范例：1、脑脉醒神胶囊2、大黄蛭丹汤：选用参、三七以活血化瘀；大黄通下逐瘀;黄芩、胆南星、地龙清热化痰通络；石菖蒲开窍醒脑。小结•外科辩证特点：•四诊收集、整理•8个病机证素•辩证组合•辩治要点中医西医望闻问切风火痰瘀虚证候神经功能缺损评价疾病tt？结语1.脑出血是高血压病等基础病没有有效控制或治疗而造成的脑部严重的并发症；2.脑出血的诊治应该有全局观念，不只是脑出血的问题；3.在治疗过程中应该考虑全身情况，制定综合治疗方案，这样才能提高治疗脑出血的成功率，降低其死亡率和致残率；4.中西医结合治疗，早期针灸、穴位刺激、康复治疗，促进患者苏醒、功能恢复。展望•1、保守（非手术）治疗的出现血性中风？•2、出血性中风中后期辩证治疗？•3、康复期如何进行中医（中西）治疗？•4、出血性中风并发症的辩证治疗？•肺部感染？消化道出血？脏腑功能不全？脑积水？高级智能障碍？给别人以惊喜，给自己新天地