医院感染管理工作制度(6)

医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及《消毒技术规范》的有关规定。2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员并认真履行职责。3、制定全医院感染监控方案、对策、措施效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。4、对医务人员的消毒，隔离技术操作进行定期考该与评价。5、建立医院控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生婴儿病房、治疗室）保洁，消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。二、医院感染监测管理制度1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》8、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9.环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三、科室感染管理监控小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室医院感染管理知识的培训。5、督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度。6、做好对保洁人员、陪护、探视者的卫生学管理。四、医院感染管理消毒灭菌监测报告制度（一）医院感染监测护士和监测医生是执行医院感染监控的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测(二)监测内容1、医院感染发病率监测:医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。2、环境卫生学监测:包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。科室每月监测一次。3、紫外线消毒效果监测:科室每天对灯管使用时间记录并签名,院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。4、预真空压力蒸气灭菌效能监测（1）化学监测:每包必测,每锅必测。每天灭菌前进行一次B-D试验。（2）生物监测:每月必测(供应室)。（3）工艺监测:每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。5、环氧乙烷灭菌效能监测（1）化学监测:每月必测,每锅必测。（2）生物监测;每月必测(院感办)。6、消毒药剂、消毒药械的监测（1）消毒药剂:化学试纸监测其浓度、定期监测成分含量及细菌培养相结合。（2）消毒药械:物理监测与微生物学监测相结合。7、医院污水监测：环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测，院感科每月监督检查，污水处理站每月自测。8、无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报院感办。9、血液透析系统监测：血液透析室院感监测员对出、入透析器的透析液每月监测一次。（三）科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假（四）科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办,及时查明原因，采取措施（五）各种监测月报表应在次月5日前报院感办五、医院感染的消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁,不留长甲、不戴手饰,操作时戴口罩;下班、就餐、开会时应脱去工作服;进入传染病区应穿隔离衣,换鞋戴口罩。2、严格区分无菌区、清洁区、污染区,无菌物品放置专柜,标识清楚。3、严格执行无菌技术规程，操作前后洗手、泡手。4、严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份,一用一灭菌连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机、机器上的导管、牙垫等均需一人一份，一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上,每月对消毒灭菌质量进行监测。5、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不的超过24h，开启的无菌溶液必须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。6、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。必须同时备2个消毒器械盘（待消毒、已消毒）。置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24h。7、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测，要有记录。8、治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标志明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。9、病床湿扫（一床一巾），床头柜湿抹（一柜一巾），使用后消毒液浸泡，脸盆痰盂（除一次性）出院后终末处理备用，住院期间每周消毒一次。10、普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理。11、传染病房、消毒供应室、血液透析室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。12、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。13、洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洗消毒制度。14、严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。15、使用后的一次性医疗用具及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密封回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。17、做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》，并定期检测。18、化验报告单消毒后发出。19、内窥镜室应设检查区和清洁区，检查前必须先做肝功能、HBV、HCV、HIV等检查，检查阳性者应做好消毒隔离工作。20、救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。六、预防性消毒及终末消毒制度1．预防性消毒(1)对院内环境，用物及疑有可能被污染的都要进行消毒，防止交叉感染。(2）门诊诊断室、候诊室、发药窗口、手术室、分娩室、婴儿室、传染病室、隔离观察室、血库、注射室、治疗室、检验室、功能检查室、供应室等一切可能成为传播感染的场所，每日工作结束后，必须作清洁消毒处理。清洁工作均应湿式打扫。（3）清洁区、半污染区、污染区的清洁用具应有醒目的标记，并分开使用。(4)住院病人的化验单须经消毒后再分发。(5）病人及陪伴使用的票卷，尽量不循环使用，如需交换流通的须经消毒处理后再使用。(6)凡传染病人用过的物品、餐具应尽量减少中转过程，缩小污染面，并及时按先消毒后清洗，再消毒的原则进行处理。2、随时消毒(1）对病人的排泄物、呕吐物、分泌物、割脱的组织及污染的垃圾等，要尽快送离病室到固定地点进行消毒处理。（2）污水须符合国家卫生标准后排放。（3）便器、痰盂、脸盆、茶壶等均应定期消毒。3、终末消毒：凡转院、出院、死亡病人用过的衣物，床单及房间，均应按病种分类进行彻底消毒。七、消毒药械(剂)的管理制度1、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。2、医院感染管理办公室按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。2、医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。4、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，并监督进货质量。5、设备科必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、医院自配消毒药剂时，应建立登记册，记录配制浓度、配制日期、有效日期操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7、科室建立〈〈消毒效果登记本〉〉，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。8、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。八、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、所用一次性无菌医疗用品必须统一集中采购，使用科室不得自行采购。2、必须从具有“三证”的企业采购合格的产品。3、专人负责并建立登记帐册，记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。4、发放一次性输液（血）器、注射器时，应记录核对用量。5、如发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告当地药检部门，不得自行作退、换货处理。6、一次性使用无菌医疗用品用后必须按规定进行集中处理。九、医院感染的分级防护管理制度1、根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：（1）工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。（2）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院院感染科和医务科。（3）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3、医院感染实行分级防护的原则（1）基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。（2）加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。（3）严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时