医院用药安全的管理

1医院用药安全的管理2医院用药的特点量大注射剂比例高处方药比例高新特药多3提纲消毒药品管理注射给药管理急救药品管理特殊药品管理药疗差错纠纷管理突发药疗事件管理特殊人群的用药管理血液制品的管理抗生素的使用管理中药注射剂的管理4消毒药品管理要点采购保管含量监控临床使用范围、浓度、时间、频率5消毒药品管理要点由于消毒剂多含有易挥发、易分解成份，故消毒剂的管理影响到消毒剂的效果，消毒剂管理中应该注意的问题有：贮存条件（应阴凉、避免阳光直射）容器密闭有效期有些稀释液不稳定，应现配现用稀释浓度及使用范围应严格参照说明书注意有些消毒剂会腐蚀金属器械（过氢乙酸、酸性戊二醛）6注射给药管理要点配伍禁忌容媒选择正确选择输液器给药途径正确输液配制问题输液过程管理作用剧烈药物防外漏输液反应问题7为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。如避免多次穿刺或注射，护理人员常将数种药物混合注射，这种做法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌，如青霉素在pH值6.5时，效力最好，若pH值为3.5或8.5时，即快速分解失效，且过敏物质增加；各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为2.5，碳酸氢钠为7.3，氨茶碱为8.75，硫喷妥钠为10.45，混合后会改变药物的pH值，使药物折出、分解、失效，在有协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液应禁止加入其它药物。多种药物联用时配伍禁忌8例1：青霉素水溶液pH6-6.5时较稳定pH＞8或＜5，则迅速水解青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50%例2：青霉素G钠+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液→迅速水解原因：氢化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）→发生复分解反应而沉淀提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用9皮质激素类+中性或偏碱性的注射液→沉淀浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱Vc+氨茶碱→分解反应提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。10并非所有的药物均可用注射用水来稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。正确选用溶媒---111正确选用溶媒---2林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐→沉淀中药注射剂（复方丹参、β-七叶皂苷）+生理盐水→沉淀（盐析）提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择12正确选择输液器包装内配备输液器输液器材质对用药安全的影响pvc输液器的缺点——药物吸附及DEHP的溶出13注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。正确选择给药途径14现配现用（青霉素G钠＋10%G.S2h，效价降低50%）输液中有异物、混浊不可使用注意配伍禁忌选择合适的溶媒（溶媒用量及种类）不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液输液器徽粒控制输液配制问题15药物浓度过高例1：乳酸红霉素+生理盐水→沉淀乳酸红霉素+葡萄糖注射液→浓度＜1mg/ml＞1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎例2：kcl注射液浓度0.2~0.3%，滴速＜1ml/分钟例3：青霉素G钠1万u~2万u/ml提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其配制浓度并控制滴速16引起不溶性微粒超标的原因：大输液—一般均合格中药针剂、粉针—不溶性微粒难控制。杂质去除难、输液混合后发生配伍变化，大分子析出配液顺序不当导致微粒超标如：Vc、川芎嗪注射液Vc、川芎嗪分别加入5%G、S中——合格Vc+川芎嗪→5%G、S中——不合格17输液过程管理防输液外漏（要特别注意抗肿药物的血管外漏）防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）18作用剧烈药物防外漏外漏对皮肤造成的伤害主要表现为致坏死致炎（轻度）炎症19致坏死性的抗癌药物即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛阿霉素Adriamycin柔红霉素daunorubicin伊达比星idarobicin表柔比星epirobicin吡柔比星pirarubicin氨柔比星Amrubicin放线菌素D丝裂霉素C二羟蒽二酮mitoxantrone长春碱vinblastine长春新碱vincristine长春酰胺vindesineVDS维诺利宾vinorelbine紫杉醇Paclitaxel多西他赛Docetaxel20致炎症性抗癌药物外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡顺氯胺铂环磷酰胺氮烯唑胺鬼臼乙叉苷5－氟尿嘧啶双氟去氧胞苷（GCB）噻替哌异环磷酰胺阿克拉霉素卡铂奈达铂伊立替康卡巴醌雷莫司丁尼莫司丁21致炎性的抗癌药物（轻度）不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状L－天门冬酰胺酶博来霉素bleomycin阿糖胞苷Cytarabine甲氨喋呤Methotrexate苄博霉素peplomycin依诺他滨enocitabine22血管外漏量和皮肤症状漏出引起的皮肤症状点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！23漏出引起的皮肤症状非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠24局部皮下注射•氢化可的松100～200mg磷酸地塞米松4～8mg•生理盐水适量•1～2％的盐酸普鲁卡因盐酸利多卡因液适量局部外部处理•外用甾体类软膏（如艾洛松乳膏）•0.1％的利凡诺液湿敷致坏死性抗癌药物渗漏处理25对漏出部位进行局部注射在漏出部位进行甾体类的局部给药必须根据漏出量适当增减药物的剂量有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素漏出量很大时，需考虑合并用药26输液反应的原因分析药物热原不合格（欣弗事件）热原累加微粒累加输液器材质量输液环境患者因素（体质、年龄、疾病）输液速度27细菌性热原＞1μg/kg.h，即可发生热原反应细菌内毒素检查为限量检查多种合格药品相加→热原不合格例1：某病区G、S500ml+0.5g甲硝唑+庆大霉素16万u→8例热原反应检测结果：每种药单独检查内毒素合格混合液检查内毒素不合格药物—热原累加28例2：另有5例散在热原反应复试检查分析结果洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均不合格，但药物单独检查均合格提示：热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减少药物配伍使用。药物—热原累加29例：309瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉眼可见异物，占72.15%。例：26瓶散在输液反应残留液检验结果84.6%微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、白点、胶塞、涤纶碎屑。提示：在配制、使用输液时，应重视不溶性微粒超标而带来的危害。药物—微粒累加30输液器质量检查结果：7个厂家7批次，4批不合格，微生物污染严重采集42份样品，有菌生长占45.24%，贮存期↑，污染严重，6个月内污染率为14.3%，＞6个月污染率76.2%一次性注射器的灭菌合格率仅为59.3%大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应输液滤器较好的可截留≥10um的微粒甚至≥2um微粒，差的几乎不起作用提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量，也是引起输液反应的重要原因。输液器材质量31输液反应与季节的关系7、8月份输液反应发生率最高寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者输液包装设计与输液反应输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等提示：应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换输液包装输液环境原因分析32疾病原因上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等输液反应发生率偏高脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内毒素敏感性高（举例）脑梗塞患者对Na+敏感，应避免含Na+输液，可减少输液反应患者因素33患者年龄老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内毒素敏感，输液反应发生率高例：对150例输液反应分析发现，＜9岁，＞50岁及产妇占63%个体差异患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，但个别仍会发生输液反应。提示：不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。34滴速过快的后果可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、Mg2+作用剧烈药物)内毒素敏感者易发生输液反应内毒素阈值5Eμ/kg.h提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速输液速度35特殊药品管理要点采购培训保管使用36抗生素的管理要点管理内容合理用药（合适的品种及规格、合适的给要途径、合适的剂量、合适的用药时间）重点管理品种用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、新上市的抗生素管理方式—耐药监测、药敏实验、重点品种控制使用…….37中药注射剂的管理要点生产厂家选择专利保护品种或大品牌溶媒的选择防止盐析、PH变化导致溶液混浊药物配伍尽可能不与其他药物配伍不良反应监测38血液制品的管理要点采购渠道储存保管临床使用（严格控制适应症、禁止个人外购、防止发生不良反应）39特殊人群的用药管理要点特殊人群老、幼、妇、乳、肝肾功能异常管理品种常用药品、耳肾毒副作用大、安全性差管理内容依据品种特点管理40突发药疗事件管理要点突发药疗事件处理基本原则41药疗差错纠纷管理要点药疗差错纠纷差错、纠纷处理程序差错、纠纷处理原则42小结药品的特殊性环境的复杂性管理的混乱性改革中的不确定性医院用药环节的多重性医患矛盾的尖锐性医院用药安全管理的重要性43