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医院營理临床检验管理分册安全管理手册内蒙古医科大学第三附属医院目录修订页I实验室生物安全管理体系II.实验室生物安全管理制度出入制度实验室人员准入制度实验室内务管理及清洁制度生物危险标志的使用制度感染性材料管理制度菌（毒）株管理制度员工健康管理制度生物安全实验室人员培训、考核和考核上岗制度实验室差错事故登记、报告、处理制度意外事件处理及报告制度尖锐器具安全使用制度实验室防火、防电安全制度生物安全实验室安全保卫制度实验室生物恐怖防范制度生物安全实验室安全自查制度生物安全实验室资料档案管理制度III.实验室生物危害评估EB病毒危害评估报告艾滋病病毒危害评估报告丙型肝炎病毒危害评估报告苍白（梅毒）螺旋体危害评估报告单纯疱疹病毒危害评估报告肺炎支原体危害评估报告甲型肝炎病毒危害评估报告解脲支原体危害评估报告巨细胞病毒病毒危害评估报告乳头瘤病毒危害评估报告沙眼衣原体危害评估报告戊型肝炎病毒危害评估报告乙型肝炎病毒危害评估报告不云力杆菌危害评估报告肠球菌危害评估报告大肠杆菌危害评估报告肺炎克雷伯菌的生物危害评估报告肺炎链球菌的生物危害评估报告结核杆菌危害评估报告金黄色葡萄球菌危害评估报告淋球菌危害评估报告念珠菌危害评估报告嗜麦芽寡养单胞菌危害评估报告铜绿假单胞菌危害评估报告阴沟肠杆菌生物危害评估报告志贺氏菌属危害评估报告临检室生物危害评估报生化室生物危害评估报告附表1-实验室外来人员出入登记表附表2-实验室准入资格表附表3-生物危险标志的使用登记表附表4-实验室员工健康档案表附表5-消毒液使用、自测记录表附表6-紫外线使用、监测记录表附表7-实验室清洁消毒记录表附表8-实验室垃圾处理记录表附表9-差错事故记录表附表10-实验室意外事故登记表附表11-职业暴露意外事故登记及处理记录附表12-防火、防电安全检查表附表13-灭火器每月检查表附表14-剧毒、易燃、易爆物品领取登记表附表15-实验室员工培训签到表附表16-实验室培训记录表附表17-生物安全培训及评估记录表附表18-生物安全知识培训合格授权书附表19-实验室生物安全监督检查内容表（1)附表19-实验室生物安全监督检查内容表（2)附表19-实验室生物安全监督检查内容表（3)附表20-实验室生物安全各专业自查内容表（1)附表20-实验室生物安全各专业自查内容表（2)附表20-实验室生物安全各专业自查内容表（3)附表21-本次自查不符合工作记录表及上次不符合工作纠正记录批准页本《实验室安全管理手册》由以下机构发布:内蒙古包钢医院检验科版号:B/1版发布日期：2012年08月01日实施日期：2012年08月30日控制编号：BGYY-JYK-AQGL-2012编制人：马文慧审核：孟昭彦批准：孟昭彦修订页总则目的为确保实验室全体工作人员熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识,保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医疗废物管理条例》《实验室生物安全通用要求》《可感染人类的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理规定》《实验室生物安全手册》《生物安全实验室建筑技术规范》适用范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。修订国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时，本手册应相应作出修订。责人。协调与实验室生物安全相关科室部门的工作.4.2.6;提供生物安全相关技术和政策咨询；4.2.7查处实验室生物安全违规事件，对生物安全问题提出整改意见并进行整改检查。4.2.8批准和发布生物安全相关的技术文件.4.2.9指导实验室生物安全意外事件应急处理、提供意外事件的紧急救助及保健治疗措施，并报上级有关管理部门。4.2.10负责领导安全防护实验室的建设，管理，使用，维护；4.2.11对本单位在二级生物安全实验室开展的第一、第二类病原微生物的实验活动进行审查4.2.11协调与实验室生物安全相关科室部门的工作.4.2.12指导、监督各部门安全员工作。4.3检验科负责人4.3.1检验科科主任为实验室安全责任人，负责实验室的日常管理，实验技术和生物安±xwr4.3.2组织生物安全防护知识和有关法规,制度,规程的宣贯；4.3.3组织相关人员按要求进行培训，考核，体检和预防接种；4.3.4对进入实验室的工作人员进行审核和授权；4.3.5监督有关法规和操作规程的执行，纠正出现的违规活动并有权停止实验；4.3.6定期组织对实验室设备各项技术参数的检查和实验室装备的维护保养；4.3.7负责实验室安全事故的现场处置和调查，并将调查结果以及处理意见向院实验室生物安全委员会或责任人报告；4.3.8负责对涉及感染性物质的研宂计划、方案以及操作程序等，实施前的生物安全审查。4.3.9任命实验室生物安全管理监督小组成员，具体落实实验室生物安全管理工作；4.3.10负责生物安全管理手册的审核4.4检验科生物安全管理监督小组负责人4.4.1负责组织制订修订《实验室生物安全手册》4.4.2负责实验室的日常安全管理以及监督工作，定期对实验室进行检查督导，并及时将督导检查情况汇总并向科主任汇报。4.4.3检查和考核实验室各项安全制度和实验室安全操作规范落实情况。4.4.4及时处理发现的安全问题。对检查中存在的安全隐患提出整改意见或建议，督促相关专业组落实，并检查整改落实的情况。对重大安全问题及隐患及时向科主任汇报。4.4.5定期检查实验室工作区域通道是否畅通，安全警示标识是否齐全，防火设施、电气设备用电安全以及个人防护设施。需要进行改进的，及时向相关部门提出，并协助其整改，落实。4.4.6在出现潜在感染性物质溢出或其他事故时，协助事故调查；4.4.7检查和监督实验室废弃物的有效管理与安全处置；4.4.8检查和监督实验室各项消毒灭菌措施的落实情况；4.4.9负责检验人员健康状况登记4.5检验科各专业组长4.5.1为本专业安全员，负责本专业组生物安全工作。4.5.2全面落实生物安全管理有关本组的相关制度。4.5.3对本组的生物安全工作要有管理、有检查、有落实记录。4.5.4全面传达相关会议内容，在本组内要达到知晓率100%。4.6检验科成员4.6.1具有规范、遵守生物安全管理规范的责任和义务，认真执行有关生物安全的各项法规、制度，持生物安全证或授权后上岗。4.6.2服从本专业组长的工作安排。4.6.3现场标本的采集，运送过程中，做好的防护和标本的密闭包装，并及时送达相关实验室检测；4.6.4病原检测工作在相应生物安全等级的实验室进行，保持良好的内务行为,并及时做好废弃物处置和记录；4.6.5严格按规范做好菌种标本分类保存和记录工作，执行双人双锁和专室存放制度.经批准向上级机构上送菌株应符合相应的安全规定,并遵守国家关于道路，铁路和水路运输危险材料的有关要求；4.6.6加强艾滋病阳性血清库管理，做到专人管理，冷柜上锁；4.7检验科安全监督员：4.7.1具有随时纠正不符合规范的行为的义务。4.7.2对于发现的严重问题及时向逐级报告；4.7.3做好监督记录.4.7.4专门负责实验室的消防安全。4.8保卫、后勤和物业管理部4.8.1保卫部负责实验室生物安全防盗、消防等设施的设备配备和检查及维修管理；4.8.2后勤部：负责提供防护用品的供给4.8.3物业管理部负责实验工作服的洗涤，消毒等的管理；负责污水池的日常消毒及登记管理；负责新风系统和空调系统管理。4.9院感部4.9.1做好相关废弃物的安全处置;按医疗废弃物有关规定处置4.9.2负责疫情的调查和传染病上报工作和预防接种，协助疾控中心做好现场疫情处理4.9.3配合各相关科室做好生物安全工作；实验室生物安全委员会各科室、分院：为加强我院临床实验室安全监管管理工作，保障医疗质量安全。根据二级生物安全实验室技术规范要求，特成立我院临床实验室生物安全管理委员会，负责我院实验室安全管理工作，现将内蒙古包钢医院临床实验室生物安全管理委员会人员名单和工作职责通知如下：一、临床实验室生物安全管理委员会人员名单主任委员：院长副主任委员：主管院长、后勤院长委员：院感科长、医务科长、后勤主任、保卫科长、设备科长、检验科主任、微生物室成员、输血科主任、医学顾问秘书：院感科（医务部）二、委员会工作职责：见临床实验室管理体系（详见院发文件)一.组成人员：1.负责人：孟昭彦2.生物安全管理监督小组：2.1组长：马文慧2.2组员：赵爱萍2.3安全监督员：李跃宇、朱菊花、韩国栋、张改英、管秀多、张艳芳二.职责1科主任1.1科主任为本实验室安全管理第一责任人。1.2负责制定安全管理计划。1.3建立规范的实验室环境，负责设施和环境/设备的合理配置和有效管理，1.4负责院感监控和生物安全工作的管理。1.5熟悉生物实验室安全防护知识和有关法规、标准、制度、规程；1.6负责实验室管理、实验技术和生物安全工作；1.7对在本实验室从事实验活动的人员进行生物安全培训；1.8对进入实验室的工作人员进行审核和授权；1.9监督法规和规程的执行，纠正违规行为并有权停止相关活动；1.10负责实验室紧急情况及事故的处置并向生物安全委员会或主管领导报告2生物安全组负责人2.1负责全面落实全科生物安全管理有关的知识培训与考核。负责新员工、进修人员、实习生和清洁工的培训与上岗考核。2.2对生物安全工作要有管理、有检查、有落实记录。2.3全面传达相关会议内容，全员知晓率达到100%。2.4监督相关文件的落实。2.5负责检验科环境卫生、通风、空调系统的管理。2.6监督各专业组对用电设备的插座等进行定期检查。2.7协助科主任对防火防盗等安全的管理工作。3安全管理员3.1协助生物安全负责人定期对科室的水、电、门、窗等进行检查，发现问题及时处理;3.2定期检查易燃、易爆、危险品，确保在规定位置安全存放；3.3负责科室的生物安全；3.3负责填写检查记录。3.4协助生物安全负责人督促整改，并将检查和整改情况反馈技术管理负责人，备案。II.实验室生物安全管理制度出入制度1.只有经批准的人员方可进入实验室工作区域。外来人员需批准方可允许进入实验室，须登记和更衣并接受检验科工作人员的引导，注意安全避免生物污染。2.实验室的门应随时关闭。3.16岁以下人员不允许进入实验室工作区域。4.与实验室工作无关的物品不得带入实验室。5.实验室人员须严格按照流程进出，不可逆向而行：清洁区-半污染区-污染区进入；污染区-半污染区-清洁区退出。6.记录：附表1-实验室外来人员出入登记表实验室人员准入制度1.所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训，考试合格可参与日常工作。2.新进实验室工作人员必须进行上岗前体检，（体检指标：除常规项目外，还应包括相关病毒抗原、抗体检测。）由实验室生物安全监督管理小组组织实施。3.从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验,熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4.从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。5.从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。6.实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意：6.1身体出现开放性损伤；6.2患发热性疾病；6.3呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；6.4正在使用免疫抑制剂或免疫耐受；6.5妊娠；7.实验活动辅助人员；（废气物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。8.外来人员参观（访问），须经科主任批准后，在科主任或其委托人陪同下方可参观(访问）实验室。9.需要进入实验室从事实验活动，且工作时间在两周以内的临时工作人员，必须达到以下要求，方可获得准入资格：9.1参加实验室生物安全知识