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1医疗机构院内传染病管理与网络直报工作质量自查方案为进一步巩固全院传染病网络直报工作成果，及时发现存在问题，促进传染病疫情报告管理规范化，进一步提高工作质量，根据《传染病防治法》和《传染病报告管理规范》的相关要求，决定于每月月初对全院传染病疫情报告与管理工作质量进行督导自查，特制定本自查方案：一、目的通过现场自查，了解各科室门诊日志（出入院登记本）登记、检验部门登记、传染病疫情登记、报告等实际工作现状及存在问题，对全院各科室的法定传染病报告履职情况、制度落实情况进行评价，以进一步提高我院传染病报告与管理工作水平。二、自查对象、方式和范围（一）对象各科室门诊日志（出入院登记本）、检验部门登记、传染病信息报告率和报告质量调查对象为全院各科室从上月初至上月底传染病报告病例。（二）方式采用现场调查方式，即由分管副院长带领保健科人员开展现场调查与评估。（三）传染病信息报告管理工作开展情况1、门诊日志、出入院登记（含电子病历）的使用情况。与诊疗传染病相关的感染科、急诊科、内科、儿科、皮肤科、肠道门诊、肝炎门诊及发热门诊等门诊日志和出入院登记薄（或电子病历）项目设置是否齐全、填写是否规范。门诊日志登记项目至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、发病日期、病名诊断、初诊或复诊9项基本内容；出入院登记项目至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归10项基本内容。2、检验部门、影像部门传染病登记及反馈情况（含电子病历）。查阅检验部门和影像部门的登记项目设置是否齐全，填写是否规范，是否有异常结果的反馈机制。2检验部门登记项目应当包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期；放射科登记项目应当包括开单科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检查日期，反馈机制以反馈制度、反馈记录或医生签字为准。3、传染病报告质量自查主要为获取如下指标，如传染病报告率、及时报告率、纸质报告卡填写完整率、报告准确率（原始登记与纸质报告卡的准确性、报告卡与网络信息报告一致率）等。具体内容和调查方法如下：a、传染病报告情况抽样调查采用如下方式和手段，获取应报告、已报告、漏报的传染病病例，以及相应的原始登记和报告信息等。（1）查阅原始诊疗登记每次抄录上个月门诊日志、出入院登记本中初步诊断为法定报告传染病的病历信息，填写附表1。住院病例需查阅病案资料，填写病例的发病日期、诊断日期等相关信息。被查医疗机构使用电子病历时，通过电子病历管理系统查阅电子病历信息，如电子病历系统不具备病人病历的查询浏览功能,从数据库中导出所有就诊病人的电子病历信息。遇门诊日志缺失时则查阅相关科室医生的诊断处方。（2）查阅资料的收集方式根据门诊日志、出入院登记本，获取抽查到的病例的基本信息，填写附表2《院内自查总结》，并复印与病例相对应的、已填报的传染病报告卡。b、传染病信息报告质量指标评价和计算方法（1）报告率比较分析抽查的医疗机构诊断登记的传染病病例和该机构进行网络直报的病例，若登记的病例进行网络直报，计为报告，否则计为漏报。计算公式为：传染病报告率（%）=进行网络报告病例数/实查病例数×100%。（2）及时报告率比较分析现场登记病例的诊断日期与网络直报信息系统中该病例报告卡的录入时间，甲类及采取甲类预防控制措施的传染病两者间隔在2小时及以内视为及时，其它乙、丙类传染病两者间隔在24小时及以内视为及时。计算公式为：及时报告率（%）=及时报告病例数/网络报告病例数×100。3（3）纸质报告卡填写完整率纸质报告卡的必填字段信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、病人属于、现住详细地址、疾病名称、病例分类、发病日期、诊断日期、死亡日期（如果无死亡，此项不纳入考核）、填卡日期、报告单位和报告医生，且对填写内容有特殊要求的项目填写无缺失，计为完整。计算公式为：纸质报告卡填写的完整率（%）=填写完整纸质报告卡数/实查纸质报告卡数×100%（4）纸质报告卡填写的准确率传染病报告卡必填字段填写完整，同时与门诊或住院登记信息一致，填写字迹清晰且无明显逻辑错误，无涂改则视为准确。医疗机构已建立电子病历系统且具备自动生成传染病报告卡功能时，可不对报告卡填写的准确性进行评价。计算公式为：纸质报告卡填写的准确率（%）=填写准确纸质报告卡数/填写完整纸质报告卡数×100（5）网络报告信息一致率纸质报告卡内容与网络直报信息系统中电子卡内容完全相符则视为一致。任一项不符合认为不一致。计算公式：网络报告信息一致率（%）=纸质报告卡与网络报告信息一致报卡数/纸质报告卡中进行网络报告卡数×1004附表1医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊和住院登记）单位名称：地市县/区乡镇序号患者来源（1）科室类型（2）患者姓名（3）性别（4）年龄（5）职业（6）疾病名称（7）病例分类（8）发病日期（9）诊断日期（10）是否网络报告11是否及时录入12报告卡填写是否完整（13）报告卡填写是否准确（14）报告卡信息与网络报告信息是否一致（15）备注（具体说明填写不完整、不准确或不一致的字段选项）（16）123456789101112131415注：（1）病例来源：①门诊②住院③医生处方；（2）科室类型包括①内科②儿科③感染科④急诊⑤腹泻病⑥肝炎门诊⑦其他，请注明（如呼吸内科、消化内科）（3）病例分类：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④病原携带者⑤阳性检测；（9）、（10）发病日期、诊断日期均请按照原始登记填写，住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案。被查单位领导调查组成员调查时间年月5附表2﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍医院传染病报告管理自查总结一检查内容1、门诊日志登记传染病病例数_________，网络报告病例数_________，（是、否）已在传染病登记本上进行登记，本院（有、无）传染病病例住院，实验室阳性本登记数_________，（是、否）有医生签名或者反馈机制。门诊科室（有、无）漏登，（有、无）漏报；病房科室（有、无）漏登，（有、无）漏报；检验科室（有、无）漏登，（有、无）漏报。2、本月传染病登记本登记数（含结核病登记本）________，网络报告病例数_________，漏报数_________，传染病报告率_________%，迟报数_________，报告及时率_________%3、传染病纸质报告卡项目填写（是、否）齐全，（有、无）涂改，（有、无）空缺项，（有、无）错误项。4、传染病登记本（含结核病登记本）、传染病纸质报告卡、传染病网络报告信息（是、否）一致，家庭地址（是、否）详细，（是、否）填写电话号码。5、本月（是、否）正常登陆传染病疫情网且正常运行，如未登陆，原因是_________________。本月（是、否）已修改计算机网络账号密码。二检查科室三存在问题四整改意见及奖惩措施分管院长签字____________检查组签字_____________检查时间______年____月____日6医疗机构调查表单位名称：县/区乡镇单位级别：①省级②地市级③县区级④乡镇级检查内容检查项目检查范围满分评分原则得分县及以上乡镇级1.院内传染病报告管理（22分）1.1门诊日志项目：就诊日期□□、姓名□□、性别□□、年龄□□、职业□□、现住址□□、病名（初步诊断）□□、发病日期□□、初诊或复诊□□；出入院登记簿项目：姓名□□、性别□□、年龄□□、职业□□、现住址□□、入院日期□□、入院诊断□□、出院日期□□、出院诊断□□、转归情况□□√√8（□：第一为设置，第二为填写）①门诊日志、出入院登记簿项目设置规范：4分（缺1项扣0.5分，扣完为止）；②门诊日志、出入院登记簿填写使用规范：4分（1项不规范扣0.5分，扣完为止）1.2检验部门登记项目：送检科室/送检医师□□病人姓名□□检验结果□□检验日期□□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：①有②无√4（□：第一为设置，第二为填写）①设置及登记规范各1.5分（缺1项扣0.5分，扣完为止）；②对异常结果按照要求反馈：1分1.3影像部门登记项目：开单科室/开单医师□□病人姓名□□检查结果□□检查日期□□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：①有②无√4（□：第一为设置，第二为填写）①设置及登记规范各1.5分（缺1项扣0.5分，扣完为止）；②对异常结果按照要求反馈：1分1.4建立医院内传染病报告管理自查机制：①是②否；如是，分管院长或临床科室主任参与自查：①是②否；是否有自查记录总结：①是②否；是否有奖惩：①是②否；针对发现的问题是否及时提出针对性处理及整改措施：①是②否√√6①无自查：0分；②有自查机制：1分；③分管院长或临床科室主任参与自查：1分；④无记录总结：0分；有记录总结：2分⑤有奖惩：1分；⑥有整改措施：1分；2院内传染病报告管理培训（16分）2.12013年是否开展传染病报告管理知识培训：①是②否；√√2①是：2分；②否：0分2.2培训通知：①有②无；参加培训人员签到表（最近一次培训）：①有②无；培训课件：①有②无；培训总结：①有②无；√√6①有培训通知：1分；②有培训人员签到表：2分；③有培训课件：2分；④有培训总结：1分；72.3培训内容包括：①传染病防治法②传染病报告信息管理规范③最新《传染病诊断标准》④突发公共卫生事件报告管理规范√√4每项1分2.4考核：①有②无；培训测试试卷：①有②无；成绩：①有②无√√4①无考核：不得分；②有试卷：2分；③有成绩：2分3.传染病疫情报告人员及专用配备情况（12分）3.1从事传染病报告管理人员【】人，其中专职【】人；（具体业务主要包括传染病报告卡收集、整理、网报；常规疫情分析、报告与反馈；疫情管理与网络直报技术培训、检查、指导等。）√√4县级及以上从事传染病报告管理人员数：①无，0分；②1人，1分；③2人或以上，满分乡镇级：①无，0分；②1人或以上，满分3.2上述人员中，有【】人接受过地市级以上疾控中心专业培训，接受培训人员中【】人持有《江苏省传染病与突发公共卫生事件疫情信息报告管理人员培训证书》（备案有效），持证率为【】%。√√4持证率*满分3.3专用计算机：①有②无。如“①有”，专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【】年√√2有：2分，无：0分3.4宽带上网：①有②无√√2有：2分，无：0分4.医疗电子病历系统中传染病报告管理功能4.1是否实现电子病历管理系统：【】①是②否；4.2是否具备自动生成电子传染病报告卡的功能：【】①是②否；如“①是”，是否具备医生电子签名【】①是②否；4.3是否能打印成纸质报告卡：【】①是②否；打印的纸质报告卡是否有首诊医生签名：【】①是②否。5.存在困难（由本单位负责人组织讨论后填报）目前本单位传染病报告管理存在的主要困难和建议：86.法定传染病报告质量情况（50分）6.1报告率：本次共检查诊室【】个，共查出传染病【】例，进行网络报告【】例，共查阅纸质传染病报告卡【】张，报告率【】%；其中门诊：查出传染病【】例，进行网络直报【】例，住院部：查出传染病【】例，进行网络直报【】例√√10实际率*满分6.2及时报告率【】%：查出传染病中及时进行网络报告【】例（未报告为不及时）；其中门诊：及时报告数【】例；住院部：及时报告数【】例√√10实际率*满分6.3纸质报告卡填写完整率【】%：传染病报告卡填写完整【】张（完整率：除必填项外，完整性考评还包含14岁以下儿童须填写家长姓名，诊断日期须具体到小时，死亡病例填写死亡日期等；有一项不完整，本卡即为不完整），其中，门诊填写完整数【】；住院部填写完整数【】√√10实际率*满分6.4纸质报告卡填写准确率【】%：传染病报告卡填写准确【】张（准确：传染病报告卡必填字段填写完整，同时与门诊或住院登记信息一致，填写字迹清晰且无明显逻辑错误，无涂改）；其中，门诊填写准确数【】；住院部填写准确数【】√√10实际率*满分6.5纸质报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率：【】%；纸质传染病报告卡与网络报告系统信息一致【