医院评审中存在的问题及改进方法

医院评审中存在的问题及改进方法吉林大学第四医院一汽总医院张文丽2012年8月21日2存在问题一、工作制度未以医院红头文件形式下发未汇编成册内容未适时更新修改个别制度缺如内容重复缺乏可操作性存在问题二、医院感染管理委员会未以医院红头文件形式下发人员构成不合理会议内容空洞，未体现持续改进3存在问题三、目标性监测、耐药菌监测未开展：主要因素:医院感染专职人员少医院感染专职人员相关知识认知有限医院检验科病原学检查条件不具备开展不规范：监测数据缺少真实性4存在问题四、内镜清洗消毒不规范各功能分区不合理个别民营医院的内镜、腹腔镜无专用清洗消毒槽，缺少必要的清洗消毒设备病理活检钳不能规范灭菌使用中消毒剂监测及内镜储存不规范5存在问题五、手术室的布局和工作流程欠合理手术室布局流程不合理，分区不明确，洁污不分。个别医院手术器械的清洗和消毒仍由手术室自行完成，清洗设备设施配备不全，导致手术器械关节处有锈迹、污渍，清洗不够彻底。手术室无菌物品包装不符合要求。6存在问题六、手卫生设施不健全少数医院重点科室和重点部位无干手设施个别医院ICU、治疗室无流动水洗手池个别医院手术室无非手触式水龙头7存在问题七、消毒供应室的管理不符合规范要求缺少必备的清洗设备：高压水枪、气枪缺少必备清洗用品：酶洗液、除锈剂、水溶性润滑油等个别医院未开展生物监测8存在问题八、医护人员职业防护手术室内镜室9改进方法一、正确解读评审标准，理清工作思路方向正确、思路清晰、方法恰当，工作取得成绩标准要求是什么？达到标准要求需要做哪些工作？完成这项工作要哪些支撑？10改进方法二、加强学习，提高医院感染专职人员水平专业知识提高相关知识的学习：医院感染管理涉猎的知识比较广泛，临床医学、护理学、微生物学、预防医学、流行病学、传染病学、统计与分析学等学科。专业知识的学习：相关的医院感染国家法律法规、工作规范、标准等。学习途径：多渠道获得知识，书本、网络、参加培训、同行沟通交流等。管理水平提高学习---实践----总结，不断完善、不断提高。11改进方法三、熟悉掌握医院感染管理相关国家法律法规、工作规范（标准）高度关注，适时知晓学习领会好标准内涵，落实执行12改进方法四、制定完善工作制度、标准制度的权威性：以医院红头文件形式统一下发，并汇编成册。制度完整性：满足医院感染管理工作需要，如评审标准中明确提出的制度不能缺，如《医务人员手卫生制度》、《传染病奖惩制度》等实际工作需要的制度。制度的适时性、准确性与国家相关法律法规相符，不断更新。制度的可操作性。13改进方法五、积极与领导沟通，解决医院感染管理难题向领导递交正式报告，引起重视。积极沟通：医院感染硬件设施、资金投入均需要医院领导层的重视方能解决，如清洗消毒设施、手卫生设施、清洗用品如除锈剂润滑剂等。资金困难可有计划分批进行，先重点后一般陆续解决。14改进方法六、自我评价持续改进检查反馈总结改进15改进方法七、加强医务人员医院感染知识培训提高防控意识提高知识水平16