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1分娩期保健一、分娩过程对母婴的影响妊娠满28周及以后，从临产发动至胎儿及其附属物排出母体的过程称为分娩。分娩虽然是一种自然的生理过程，但如果缺乏完善的产前检查或分娩的四因素(产力、产道、胎儿和精神心理因素)异常,造成难产，或产程中处理不及时或不妥当,母儿可能受到不同程度的损伤，甚至死亡。(一)分娩期的生理变化及其保健1.子宫子宫下段是由子宫峡部在妊娠期逐渐伸展拉长形成，分娩期可达7～lOcm，与子宫腔相连，成为软产道的一部分。在膀胱子宫腹膜反折的稍下方有一环状压迹，即子宫体与非孕的子宫峡部交界处，称为生理缩复环。环的上部肌层厚，为子宫收缩段。环的下部肌薄，称子宫下段。正常分娩中，生理缩复环不影响产程进展。如果临产后产道发生梗阻，生理缩复环位置随宫缩而升高，并于耻骨联合上方扪及，称为病理缩复环。此时，随着子宫下段高度扩张，不仅分娩受阻，也是子宫先兆破裂的表现。子宫破裂一般都发生在子宫下段，可导致母儿死亡。2.循环系统在妊娠期末期，心脏容量约增加l0％，心排出量在孕32周达到高峰，左侧卧位则心排出量较未孕时约增加30％。在此基础上，分娩期第一产程，每当子宫收缩时，心脏负荷明显加重。随产程进展，心排出量呈阵发性增加。第二产程，产妇随子宫收缩用力向下屏气，肺循环压力增高，腹压加大，使内脏血液涌向心脏。第二产程时腹肌和骨骼肌的收缩使周围阻力增加，产妇的心搏量和心排出量进一步增加，使心脏负荷达最重阶段。第三产程，胎儿娩出后，腹内压降低，子宫收缩，血液暂时淤滞在内脏血管，回心血量骤减。当胎盘排出后，胎盘血循环中断，子宫收缩时，大量血液又参与血循环中。短时间内血流动力学的急剧变换，心脏负担处于加重状态。孕妇如有心脏功能不全，在分娩期易诱发心衰。3.血压血压随分娩各期循环系统变化也有生理性改变。第一产程，由于子宫收缩使回心血量增加，血压可随之升高5～10mmHg。第二产程，产妇随宫缩屏气，内脏血涌向心脏，血压较第一产程更明显升高，可升高25～30mmHg，但在宫缩间歇期应恢复原状。第三产程，因胎儿血循环停止，腹内压骤然下降，血压也恢复为原来水平。4.呼吸系统产程进展过程中，由于子宫收缩及娩出胎儿的需要，母亲的氧耗量增加，约等于孕末期2倍。母儿需氧量增多，呼吸一般以胸式为主，气体交换保持不变。5.消化系统分娩期胃肠平滑肌仍然处于低张力状态，胃的排空时间延长，结肠蠕动减弱，排空推迟。分娩期饮食宜进高热、易消化的流汁或半流汁。不能进食者，可酌情静脉输液。6.泌尿系统分娩期输尿管轻度扩张和平滑肌张力降低，且妊娠后期膀胱三角区位置偏高，输尿管口间组织增厚，产程进展时，胎头下降挤压膀胱，均可致尿液淤滞，排尿困难。(二)分娩期的心理变化及保健安全分娩(一)安全分娩1.待产检查处理(1)既往史：再次详细询问病史及阅读孕产妇围生期保健卡、产前检查记录，注意是否有异常情况。(2)产科病史：认真填写产科病历，包括①夫妇双方的年龄、职业、血型、健康状况、烟酒嗜好；②此次妊娠情况，有无孕期出血史，皮肤瘙痒，孕期患病情况，以及有无毒物或有害因素如放射线接触史；③月经史，既往妊娠史，是否有自然流产史，不良分娩史，以及在何时何地进行的分娩，新生儿是否健在，产时有无异常，如曾进行剖宫产，应询问剖宫产的原因；④内科病史及家族史，注意有无遗传病、高血压及肝炎病史，先天畸形史。体格检查注意发育、营养、精神状态、胸廓形状、脊柱有无畸形、行走步态是否正常，测量身高、体重、血压、脉搏、呼吸及体温。检查心、肺、肝、脾，观察乳头有无下陷。产科检查注意宫高、腹围、胎位、胎心、骨盆测量、胎先露高低、宫颈条件，以及是否有胎膜早破，阴道流血等。实验室检查包括血、尿常规、出血和凝血时间、血型、肝功能及艾滋病，乙肝、丙肝病毒抗原抗体系统，梅毒血清学测定，特殊情况应作进一步检查。(3)临产后再次高危评分：高危孕妇临产后应再次高危评分，确定高危程度。2(4)重点监护对象：孕产妇有以下情况为重点管理对象：①年龄小于18岁或大于35岁，体重≤40kg或≥85kg者，身高在145cm以下者；②过去有病理产科史，如流产、早产、死胎、死产、阴道难产、剖宫产或分娩过畸形儿者；③本次妊娠患有产前出血、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、胎位不正、骨盆狭窄、巨大胎儿、过期妊娠或胎盘功能不全等；④此次妊娠有病毒感染，或曾服用过对胎儿有影响的药物，或接触过毒物或放射线者；⑤合并心、肺、肝、肾疾病或高血压、内分泌疾病(如甲亢、糖尿病)者。2．产程处理要点分娩的全过程产妇与胎儿都经受着急剧的生理变化，若不能良好适应，则转化为病理，甚至危及母儿的安全。因此，产程中的观察处理对围生期转归至关重要。产程处理要点如下：(1)严密观察产程进展情况：①了解宫缩的强度、持续时间和间歇时间，规律性，采用胎心监护仪描记或由专人监测记录。②了解宫口扩张与胎先露下降程度，应根据宫缩强弱定期进行检查，并记录在产程图。(2)胎儿的监护：使用胎心监护仪连续监测，或专人定期听诊器听取胎心率变化，潜伏期在宫缩间期时每隔l～2小时听胎心1次，活跃期宫缩频繁时应每15～30分钟听胎心1次。第二产程应5～lO分钟听胎心1次。胎膜破裂时应立即听胎心音变化，并观察羊水性状、颜色和流出量，并记录胎膜破裂的时间。破膜后按常规处理，必要时进行阴道检查明确有无脐带脱垂，破膜时间超过12小时尚未分娩者应给予预防性抗生素。(3)孕妇的监护：应注意孕妇的精神状况，应耐心讲解分娩的生理过程，帮助孕妇减轻宫缩痛。监测血压等生命体征，应每隔4～6小时测量1次。鼓励少量多次进食，吃高热量易消化的食物，注意补充足够的水分。鼓励2～4小时排尿1次，必要时灌肠。应对活动是否适当与体位是否合适给予指导。(4)安全接生：1)充分的接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm，应将孕妇置于产床。指导孕妇屏气，以加速产程进展。密切监测胎心，及时发现胎儿是否缺氧。2)必要时作会阴正中或侧方切开：会阴水肿、会阴过紧，耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等估计分娩时会阴撕裂不可避免者或母儿情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。3)按分娩机转接产.4)遇脐带绕颈紧或2周或以上时，用血管钳钳夹、剪断脐带，再娩出胎体。5)有产后出血危险因素存在时，在胎儿前肩娩出后肌注10m缩宫素，继以缩宫素静脉滴注。6)收集产道血液，估计出血量。(5)新生儿处理：1)清理呼吸道：胎体娩出后，继续挤净其口鼻内黏液，并及时清除口腔、咽喉黏液及羊水。2)处理脐带：75%酒精消毒脐带根部及其周围后，用气门芯或脐带夹处理脐带，也可用消毒粗丝线于距脐根O．5cm处扎第1道，在结扎线外05～1．0cm处再扎第2道。结扎要松紧合适，断脐后再用2.5%碘酒消毒断面，用无菌纱布包盖。3)新生儿Apgar评分(表5—1。)：新生儿出生后第1、5、10分钟各评1次，必要时评分间隔时间缩短。总分≤3分为重度窒息；4～7分为轻度窒息；≥8分为无窒息，情况好。(6)胎盘娩出的处理：重点是适时娩出胎盘，防止产后出血。1)胎儿娩出后，常规肌注缩宫素10u，促进子宫收缩及胎盘剥离，防止产后出血。2)识别胎盘剥离征象并协助娩出胎盘，切忌在胎盘剥离前用力按压宫底和牵拉脐带，以免造成胎盘不规则剥离、胎盘残留、拉断脐带或子宫内翻。3)胎儿娩出30分钟后胎盘未娩出或胎盘未完全剥离而出血量多达200m1时，应徒手剥离胎盘。4)仔细检查娩出胎盘胎膜的完整性和其他异常，如不完整应取出残留组织。5)检查软产道，如有裂伤，立即缝合。6)常规在产房内观察2小时，注意一般情况、血压、脉搏、子宫收缩和阴道出血，尤要警惕宫腔积血或产道血肿的发生，如无异常送同产科病房。24小时内仍应经常观察，注意产后出血量。3．产程图的应用临产后在第一、第二产程中，将子宫颈口扩张和胎先露下降情况连续描绘成图，称为产程图(partography)。利用产程图能及早发现异常，及时进行处理，从而改善母儿预后。(1)产程图的绘制：以临产时问(小时)为横坐标，以宫颈扩张及先露下降程度(cm)为纵坐标，分别画出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线。产程图可绘制为交叉型或伴行型。(2)正常产程图：1)宫颈口扩张曲线：①潜伏期：从规律宫缩至宫颈口扩张3cm。此期宫颈口扩缓慢，平均2～3小时扩张1cm，总共约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长。②活跃期：从宫颈口扩张3cm至开全。此期宫颈扩张加速，约需4小时，最大时限为8小时。超过8小时为活跃期延长。活跃期又分为加速阶段，最大倾斜阶段和减速阶段。活跃期后即进入第二产程。③第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，约需l～2小时。2)胎先露下降曲线：①潜伏期：胎头下降缓慢，大致下降达坐骨棘水平。②活跃期：胎头下降加速，平均每小时下降o．86cm，可作为估计分娩难易的有效指标之一。(3)异常产程曲线：①潜伏期延长：临产规律宫缩开始到子宫颈口扩张到3m，所需时间大于16小时。②活跃期延长或停滞：从宫颈口扩张3cm至开全期间，超过8小时为活跃期延长，如宫颈扩张不再扩张达2小时以上为活跃期停滞。③胎头下降延缓或停滞：活跃晚期，当宫颈口扩张9～10cm阶段，胎头下降的速度本应加快，但如1cm/h，表明胎头下降延缓；1小时以上停滞不降者，为胎头下降停滞。④第二产程停滞或延长：大于1小时胎头下降无进展为停滞，大于2小时为延长。以上各种延长和停滞，可以单独存在或连续存在，如总产程大于24小时称为滞产，必须避免滞产的发生。(二)安全接生和产时“五防”安全接生必须做到“五防”(1)防滞产：滞产指分娩总产程达到或超过24小时者。因产程延长，孕妇过度衰竭、代谢紊乱引起产妇产后出血、产后感染、产道损伤，严重时可因胎先露压迫软产道过久而导致组织缺血坏死，形成生殖道瘘管。滞产可引起胎儿宫内窘迫和新生儿窒息，新生儿肺部感染及颅内出血，围生儿死亡明显高于正常分娩者。其预防措施如下：①关心产妇的休息和饮食。②产妇精神心理因素可以直接影响产力。③严密仔细观察产程，推广使用产程图，可及时发现异常产程，预防滞产的发生。产力、产道和胎儿是决定分娩的三个主要因素，其中单一因素的异常也可导致难产。但临床上大多数为三种因素的相互影响，甚至彼此间存在因果关系，故必须动态观察产程的进展。④经严密观察排除了产道和胎儿因素所致的难产，确为产力不足可以静脉滴注缩宫素，人工破膜加强宫缩，促进产程进展。⑤进入第二产程者，在排除头盆不称或骨盆狭窄后，胎先露不能降至坐骨棘水平以下或有胎儿宫内窘迫者应进行剖宫产结束分娩，反之胎先露已经降至+3或以下者可使用低位胎头吸引术或产钳术助产。⑥第二三产程延长多因宫缩乏力，或由于胎盘的粘连、植入，有时也见于因膀胱充盈而影响胎盘的娩出，故应查明原因，针对原因进行处理。(2)防感染：感染系指孕产妇患产褥热，以及新生儿感染败血症和破伤风等。感染可来自产妇自身感染和(或)外来感染。预防措施如下；①应坚持产房和手术室的消毒隔离制度。注意接生和手术的无菌技术和按操作规程接生，这是减少产后感染的最重要措施。②加强产前、产后的卫生宣教，纠正贫血。③防止产后出血，产后仔细检查产道，发现损伤及时修补；有胎盘、胎膜残留应及时清除。④严格掌握剖宫产指征，因剖宫产术后子宫内膜炎的发生率高于阴道分娩者。⑤抗生素的应用要有针对性，必要时应进行药敏试验。如有胎膜早破，贫血，产时出血多，手取胎盘，早产儿，窒息儿等均应给予预防性的抗生素。(3)防产伤：产伤包括分娩时母亲的软产道损伤，因难产所致的胎儿骨折、脱臼、神经损伤，以及胎儿宫内缺氧而导致的各脏器损伤及颅内出血等。①加强产前保健，及时发现及处理孕妇的妊娠合并症及并发症。胎位异常如横位、臀位应放宽剖宫产指征，以免经阴道分娩造成新生儿的损伤。器械助产应严格掌握适应证和操作规范。，会阴切口应较大，胎盘娩出后应常规检查宫颈。②加强产程观察，及时诊断骨盆狭窄或头盆不称，识别先兆子宫破裂的征象，给予相应处理。③严格掌握产程的处理常规及剖宫产指征，按正规的操作方法接产，必要时进行会阴侧切术，保护好会阴。④产后常规检查软产道，若有裂伤应立即缝合。⑤严禁腹部加压助