分娩期并发症之产后出血

分娩期并发症之产后出血首都医科大学附属北京友谊医院蔺莉一、概述胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者，称产后出血。早期产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时，以及产后2小时至24小时3个时期，其中前两期多见。产后24小时后至产后6周内出血称为晚期产后出血。产后出血在我国仍占产妇死亡原因之首。若出血性休克重，持续时间长，即使获救，也有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症，即席汗综合征，故必须高度重视和积极预防。产后出血按其发病原因分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍4类。出血量与临床表现见表11-4-1。表11-4-1产后出血量与临床表现丢失血量（%）出血量（ml）临床表现15800～900可完全代偿，很少出现血容量不足体征20～301200～1500呼吸、脉搏变快，脉压下降，四肢灌注不足30～351800～2100血压下降，心动过速，皮肤湿冷40≥2400严重休克，伴少尿及无尿二、宫缩乏力1．病因由于产妇精神过度紧张、恐惧，过多使用镇静剂、麻醉剂；阻塞性难产，致产程延长、过度疲劳；子宫肌纤维过度伸展失去弹性（多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多）；子宫肌纤维发育不良；产妇贫血、妊娠高血压、子宫胎盘卒中、子宫畸形、妊娠合并子宫肌瘤；膀胱充盈等均可影响产后子宫收缩。2．临床表现及诊断多在分娩过程中已有宫缩乏力。出血特点：胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅少许流血，剥离后因子宫收缩乏力而出血不止，流出的血液能凝固，若不能及时治疗，产妇可发生休克。腹部检查时子宫轮廓不清或子宫松软，按摩子宫可有短暂收缩，随后又松弛。当宫腔有积血时，宫底升高。应特别警惕隐性产后出血，即由于子宫松弛，较多血液积聚宫腔内而无力排出，阴道仅少量流血。3．处理处理原则是加强子宫收缩，迅速止血，防止休克及感染。方法包括：（1）宫缩剂应用：①肌肉注射或静脉缓慢推注催产素10U（加入10%葡萄糖液20ml内），然后用催产素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。②经腹壁至子宫肌内或宫颈直接注射宫缩剂。③前列腺素有较强的子宫收缩作用，用前列腺素F2a0.5～1mg经腹壁注射于子宫肌内，效果快。④米索前列醇200µg舌下含服。（2）按摩子宫：子宫按摩有2种方法，一种是经腹壁按摩子宫法，一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律地按摩宫底（图11-4-1）。另一种是经阴道、腹壁按摩法，一手握拳置于阴道穹前部，顶住子宫壁，另一手经腹壁按压子宫后壁，两手相对紧压子宫并进行按摩（图11-4-2）。图11-4-1腹部按摩宫底图图11-4-2腹部—阴道双手按摩子宫法（3）填塞宫腔：将消毒长纱布条塞满宫腔不留空隙并塞紧，所起作用是刺激子宫收缩，压迫血窦达到止血目的。操作时助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将纱布条送入宫腔内，自宫底由内向外填塞。注意放取纱条前后均要用宫缩剂，纱条要塞满宫腔，尾端露出宫口外，便于24小时后取出。操作要轻，防子宫穿孔，注意抗感染。（4）结扎子宫动脉或髂内动脉：上述方法无效时可经阴道双侧子宫动脉上行支结扎或开腹结扎。仍无效，行两侧髂内动脉结扎，此措施有利于保留子宫，保留生育能力。（5）子宫切除：上述方法仍无效者，行子宫次全切除术，以免贻误抢救时机。（6）有条件的医院，可行髂内动脉栓塞术。三、胎盘因素胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出者称胎盘滞留。1．病因（1）胎盘剥离不全：较多见，如胎儿娩出后过早按摩子宫、牵拉脐带等，致胎盘或副胎盘剥离不全，影响子宫收缩而出血。（2）胎盘已剥离而滞留：胎盘已全部剥离，因子宫及腹肌收缩乏力或膀胱充盈等，致胎盘滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血，接产者未能识别。（3）胎盘嵌顿，由于粗暴按摩子宫、滞留、宫腔内操作所致，偶发生于宫缩剂使用之后，局部产生狭窄环，使已剥离的胎盘部分或全部嵌在狭窄环上。（4）胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫内壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。常因多次人工流产、自然流产、子宫内膜炎、损伤、蜕膜发育不良引起。全部粘连者，出血少或无出血，部分粘连出血较多。（5）胎盘植入：是指胎盘绒毛因子宫内膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床少见。根据植入面积分胎盘完全性及部分性植入2类。2．临床表现及诊断胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上多见子宫收缩乏力。胎盘嵌顿多发生在子宫下段，此处易发生狭窄环。胎盘全部粘连植入时出血少或不出血；而部分粘连植入时因血窦开放而出血多。胎盘粘连和植入易相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离极困难而确诊。当胎盘胎膜娩出后，检查有缺损或胎膜边缘有断裂血管，表示有胎盘或副胎盘残留。3．处理关键是根据不同原因，尽早采取相应方法去除胎盘因素而止血。处理前均应排空膀胱。胎盘剥离而滞留者，按摩子宫刺激收缩并轻推子宫底，嘱产妇用力屏气，另一手轻牵脐带使胎盘胎膜娩出。胎盘粘连、剥离不全者，行徒手剥离取出，操作须正确，切忌牵抓。部分残留手不能取出者，可用大号刮匙刮取。确诊胎盘植入者，酌情行子宫次全切除为宜。如植入面积小、出血不多、需保留子宫者，可用甲氨蝶呤保守治疗。胎盘嵌顿可肌注阿托品0.5mg或1%肾上腺素1ml松解狭窄环，如无效则施用静脉全身麻醉，待其环松解后手入宫腔，取出胎盘。四、软产道损伤分娩所致的软产道损伤包括子宫下段、宫颈、阴道、会阴。最常见为宫颈、阴道及会阴损伤。1．病因胎儿过大，产力过强。产程过快，宫口未开全过早用腹压，宫颈、会阴受压水肿，接产时会阴保护不当，或因娩肩困难忽略保护会阴等均可导致损伤。2．临床表现及诊断（1）出血：特点是胎儿娩出后即可见有活动性持续出血，色较鲜红且量多，血液能自凝。当胎盘娩出后，子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，无副胎盘，阴道仍有活动性出血要考虑软产道损伤，特别是急产、巨大胎儿阴道助产等更应考虑软产道损伤。（2）宫颈裂伤：多发生在宫颈两侧，也可呈花瓣样，个别裂伤至子宫下段，波及宫颈血管时，则会产生大量出血。（3）阴道裂伤：多发生在侧壁、后壁，前庭、阴蒂两侧及尿道口周围的裂伤亦不可忽视，多呈不规则裂伤。裂伤达深层组织，可引起严重出血。（4）会阴裂伤：根据深浅不同分3度：Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至沿阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤不规则，解剖组织不易辨认，出血较多。Ⅲ度系指肛门外括约肌已断裂，甚至直肠阴道隔及部分直肠前壁有裂伤。此情况虽严重但出血不一定很多（图11-4-3）。图11-4-3会阴阴道裂伤3．处理处理原则是及时、准确、有效地缝合裂伤。充分暴露手术野，根据软产道损伤部位，注意解剖位置对齐，不留无效腔，止血要彻底。第一针缝合应从裂口顶端稍上方开始。阴道后壁或会阴缝合时，缝针勿穿过直肠黏膜，缝合结束后应常规行肛门指检。宫颈缝合最后一针应距宫颈外侧端0.5cm外止，以防日后宫颈口狭窄（图11-4-4）。图11-4-4宫颈裂伤缝合五、凝血功能障碍凝血功能障碍为产后出血的少见原因。1．病因血液病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血等多在妊娠前已存在，为妊娠禁忌证；重症肝炎、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、羊水栓塞、死胎滞留过久等，均可影响凝血或致弥散性血管内凝血，引起产后出血。2．临床表现及诊断在妊娠前或妊娠期已有出血倾向，可见皮下出血、注射孔出血、便血等。由于血液病还是由于病理产科致弥散性血管内凝血引起产后出血，应根据病史并结合症状和实验室检查做出诊断。3．处理妊娠早期，在内科医师协助下尽早行人工流产术；妊娠中、晚期，配合内科医师积极治疗；分娩期，在针对病因治疗的同时，改善凝血机制，输新鲜血积极准备抢救工作。