分娩期并发症羊水栓塞

分娩期并发症：羊水栓塞钟金盆羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism,AFE)羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉挛，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点发生率与病死率各家报导不一，差异极大美国AFE的发生率为1：8000~1:80000于晓兰等报道AFE发为2.18/万~2.44/万AFE发生在产程中约占70％，发生于产后者约占30％病死率高达80％以上。发生羊水栓塞的条件胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔内压力过高或有宫腔操作母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放发病诱因胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫缩，急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫羊水进入母血循环途径宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度与损伤程度有关子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉胎盘附着面的裂隙开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力↑羊膜强度↓病理生理（一）肺动脉高压-急性呼吸循环衰竭羊水及其内容物形成栓子羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓血管活性物质↑致肺血管痉挛肺动脉高压右心衰竭支气管痉挛左心排出量↓周围循环衰竭}阻塞肺血管}肺水肿→低血氧→各器官缺氧羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图羊水肺小动脉栓塞、肺血管狭窄肺血管痉挛毛细血管损伤血循环支气管痉挛肺循环支气管分泌↑肺动脉高压肺毛细血管外水压↑肺泡交换功能障碍支气管狭窄心左心房回流↓血流减少冠状血管痉挛急性呼吸衰竭急性肺水肿左心室排血量↓右心衰竭PaCO2↑PH↓H+↑呼吸性酸中毒肺通气障碍组织缺氧脑缺氧全身低氧血症肝缺氧肾缺氧代谢性酸中毒休克乳酸↑羊水进入病理生理（二）急性弥漫性血管内凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固变化纤维蛋白原↑ⅡⅧⅨⅩⅫ凝血因子↑血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）↓妊娠后期血小板↑纤溶活动↓上述改变使血液处于高凝状态羊水栓塞时羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及接触因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系统→DIC激活纤溶系统–纤维蛋白降解产物（FDP）↑使血液从高凝低溶→低凝高溶或血液不凝病理生理（三）多脏器损伤急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤急性肾功能衰竭–急性肾小管出血坏死急性肝功能衰竭–广泛出血、坏死临床表现临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等先驱症状轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状临床表现阶段1急性呼吸循环衰竭明显紫绀呼吸困难咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音血压下降昏迷，抽搐严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡临床表现阶段2凝血功能障碍高凝→低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血-不凝典型的DIC症状少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“延迟性羊水栓塞”应警惕。临床表现阶段3多脏器损伤急性肾功能衰竭少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h无尿〈100ml/24h代谢紊乱氮质血症明显黄疸腹水诊断正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因辅助检查血涂片找羊水中成形物抽取下腔静脉血3-5ml离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛油红O染色—寻找脂肪Ayoub-Shklar染色—寻找角蛋白及脂肪细胞凝血功能检查消耗性低凝血证据进行性血小板计数（100×109/L）凝血酶原时间（PT3“）白陶士部分凝血活酶时间（KPTT10”）纤维蛋白原含量1.5/L可用血凝块观察试验代替继发性纤溶亢进证据鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)其他继发性纤溶的检查D-二聚体抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)纤维蛋白肽A（FDA）纤维蛋白降解产物（FDP）微血管溶血的证据20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%实验室有下列三项以上阳性可诊断DIC1．BPC100109/L/进行性下降2．PT3”/KPTT10”3.纤维蛋白原≤1.5g/L/进行性下降/4.0g/L4.3p（+）/FDP40mg/L/D-二聚物(正常值4倍以上)5．破碎RBC10%其他X线胸部摄片病情慢有助诊断双肺弥漫性点、片状浸润阴影，沿肺门周围分布轻度肺不张、右心扩大心电图：右心房扩大，心肌损害血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定血气分析特殊检查测定母血神经氨酸－N-乙酰氨酸半乳糖抗原(SialyTn抗原)检测肺肥大细胞类胰蛋白酶检测血清粪卟啉锌肺动脉造影术死亡后诊断抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁鉴别诊断空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作临床表现剧烈的胸、背部疼痛，心前区闷压感血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞子痫：有明显妊高征表现高血压，蛋白尿，休克出现晚子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象诊断注意点时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效预防合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮抢救原则抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理抢救步骤取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧抗过敏解除肺血管痉挛抗休克纠正DIC预防心衰、肾衰预防感染步骤（一）保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg氢化考的松1000-2000mg/d静脉滴注解除肺动脉高压氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节步骤（二）抗休克补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压测定正常8-10cmH2O调整血管紧张度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml静脉滴注以后根据血气予纠正步骤（三）防治DIC发病早期高凝状态——肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）首次用25mg加于生理盐水100ml1h内滴完以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注试管法凝血时间监护维持在15′左右肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒准备进行剖宫产，肝素不适宜应用纤溶亢进抗纤溶6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml静脉滴注Pamba200-300mg/d静脉滴注）补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子步骤（四）保护心肌和预防心衰：西地兰0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射能量合剂应用预防肾功能衰竭：少尿期：尿量〈400ml/24h或17ml/h无尿期：尿量〈100ml/24h为无尿可用速尿40mg静脉注射，视病情重复预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素产科处理方案产前产后产时羊水栓塞宫口开全宫口未开或未开全对症处理剖宫产出血无出血无出血继续保守治疗子宫切除产后出血子宫切除产钳助产继续保守治疗