分娩方式的选择

分娩方式的选择大家下午好！今天我要与大家来共同讨论一下关于分娩方式选择的问题。怀孕是一件让人值得欣喜的事情，在整个妊娠过程中，宝宝在妈妈的肚子里一天天生长、发育、成熟，在临近预产期的时候，全家人在享受着迎接宝宝诞生的喜悦的同时，可能会越来越多的考虑到到底选择什么样的分娩方式来结束妊娠的问题。俗话说的好，编筐编篓全在收口，如果口收不好的话，那就真成了好事变坏事了。所以，无论选择哪种分娩方式，都要遵循着保证母儿安全的大原则。分娩方式无外乎是正常分娩及剖宫产分娩两种，它们各有其利弊。下面我就简单介绍一下：正常分娩是指胎儿通过阴道娩出的过程。它是一种自然的生理现象。首先，临产时随着子宫有节律的收缩，胎儿的胸廓受到节律性的舒缩，这种节律性的变化，使胎儿的肺迅速产生肺泡表面活性物质（它的作用是使肺泡扩张），因此出生后的婴儿，其肺泡弹力足，容易扩张，很快建立自主呼吸。其次，在分娩时，胎儿由于受到产道的挤压，呼吸道里的粘液和羊水都被挤压出来，因此，出生后患有“新生儿吸入性肺炎”、“新生儿湿肺”的几率相对减少。另外随着分娩时胎头受压，血液运行速度变慢，相应出现的是血液充盈，兴奋呼吸中枢，建立正常的呼吸节律。而且经过产道分娩的新生儿对外界的适应能力较强。以上几点就是阴道分娩对新生儿的有益的一面。对于产妇来说，正常分娩的产妇身体恢复快，产后出血少，免受麻醉和手术的风险，另外无手术后的并发症和后遗症。而且经过阴道分娩后宫口扩张得很大，有利于产妇产后恶露的排泄引流，产后子宫复旧良好（恢复得快）。既然正常分娩是一个自然的生理过程，而且又有这么多好处，所以一般当产妇入院后，医生在经过全面产前检查，觉得胎儿、母体条件均理想，适合阴道试产时，医生首先会建议阴道试产。在这里我就要具体讲一下，什么样的情况具备阴道试产的条件，比较适合阴道分娩。决定分娩的三大因素为产力、产道、胎儿。在临产后产力主要为子宫的收缩力，其次呢肛提肌的收缩力在协助胎先露部在骨盆腔内俯屈、内旋转时起到重要的协助作用。在宫口开全进入第二产程时，腹肌及膈肌的收缩力也是重要的辅助力量。产道分骨产道及软产道二部分，当骨盆狭窄或相对狭窄，软产道梗阻时不适合阴道分娩。再有就是胎儿因素，当胎儿过大或相对较大，胎位不正时不适合阴道分娩。这些都是书本上的一些理论知识，我就大概提一下，讲多了大家也听不懂，也没有那个必要。下面我就讲一下最实用的也是和大家关系最密切的情况。在入院后医生首先要对产妇进行入院时产前检查，具备阴道试产的产妇方面的条件主要有：1.产妇身体条件比较好，没有合并一些严重的内外科疾病（高血压、心脏病、严重的肝肾肺部等疾病）；2.产妇的身高体重及骨盆大小适宜（如果产妇身材矮小骨盆狭窄不适合阴道分娩，如果产妇肥胖，使软产道相对狭窄，不利于阴道分娩）；3.宫颈条件（宫颈由非孕期的1cm逐渐伸展，如宫颈管消失，宫颈质地软，宫口有一定程度的扩张适合阴道分娩，反之，宫颈管长，质硬，宫口未开就不利于阴道分娩），但目前这是可以通过药物来创造有利条件的。目前有一种药物叫做普贝生，它就是一种宫颈软化剂，放置于阴道后穹窿处起到软化宫颈的作用。4.产妇自身的意愿（如果产妇要求阴道分娩愿望强烈，而且有较大的决心、信心及恒心，这是非常重要的。如果产前就犹豫不决，怕遭两遍罪，进入产程出现规律宫缩后一疼起来就嚷着要剖宫产，这样的产妇我认为就趁早剖宫产）。再有我要讲一下胎儿方面的因素：首先是胎儿的体重。在入院后医生都会让产妇行胎心监护及彩超的检查，首先要保证胎心情况良好，然后根据产前测量产妇宫高、腹围的情况，结合彩超提示的胎儿双顶径、股骨长、头围、腹围情况估计胎儿的体重，而且还要综合考虑产妇的身高、盆腔腔的宽窄，评估是否适合阴道分娩。打个比方，如人高马大那样的产妇生个8斤的孩子恐怕都不再话下，而身高矮小150cm这样的产妇，生个6斤的孩子恐怕都困难。所以要具体情况具体分析。因为如果胎儿相对产妇来说偏大，在分娩过程中发生肩难产的几率就要增加，它有可能导致锁骨骨折、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌拉伤，严重者胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡。再有就是胎位因素，胎位在阴道分娩过程中是在随时变化的，在临产前我们只能通过判断先露部的高低来判断胎头入盆的程度。如胎头较低，提示胎头入盆较好，对阴道分娩有利；如胎头高浮，有可能是没进入产程的原因，但也有可能是由于胎头与骨盆不太相称，导致胎头高浮，这就不适合阴道分娩。对于产前评估具备阴道试产的产妇在进入产程后，如产力较好，宫缩为每4-5分钟一次，每次持续在30-60秒，在这个过程中胎心、胎位、羊水均正常，一般情况下都能经阴道分娩。但在试产过程中，如胎心出现异常，有可能为脐带或胎头受压造成，也有可能确实存在胎儿宫内缺氧，根据具体情况，征求医生的意见，决定进一步的分娩方式；如胎位不正，正常胎儿娩出时以枕前位娩出（孩低头），如出现枕横位或是枕后位（孩脸蛋朝一面或是仰面朝天），有可能导致在试产过程中宫口不再继续开大，胎头不再继续下降，卡在那了，出现产程的延长或停滞，在这种情况下要改剖宫产结束妊娠。再有就是羊水的性状，在3cm进入活跃期时我们要人工破膜，观察羊水性状，正常羊水为无色半透明状，如羊水变黄或变绿，此为胎儿宫内缺氧的表现，胎儿在宫内缺氧刺激迷走神经兴奋，胎儿排胎便，把羊水染成黄绿色。就像大人缺氧后大小便失禁一样。这时要根据具体情况，如胎心仍在正常范围内或轻度异常，估计短时间内能经阴道分娩，可以继续试产，反之，就要立即剖宫产结束妊娠。有时在宫口开全后，胎头位置较低，但此时出现宫缩乏力而且胎心不好需尽快结束妊娠，在这种情况下有可能需要产钳助产，产钳助产就有可能导致一些产伤，胎儿免娩除后有可能导致新生儿窒息。这就是阴道分娩的大致过程及在此过程中有可能发生的一些情况。下面我们就来谈一下在什么情况下不需阴道试产，就应直接选择剖宫产分娩。1.头盆不称：产妇身材矮小，重度骨盆狭窄（均小骨盆）；骨盆大小适宜，但胎儿相对过大，过期妊娠胎头大、颅骨硬、可塑性差；2.软产道梗阻：软产道畸形，软产道手术史，宫颈因素（瘢痕、水肿、宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者），外阴因素（严重外阴水肿、严重的外阴及阴道静脉曲张），软产道肿瘤，前次剖宫产史；3.胎位异常：横位，臀位；4.胎儿宫内窘迫；5.妊娠并发症：子痫前期，胎盘早剥，中央性前置胎盘，部分性前置胎盘出血多，短时间内不能经阴道分娩，胎盘边缘血管破裂，胎盘血管前置；5.脐带因素：脐带脱垂，脐带过短，脐带缠绕导致相对过短，妨碍胎先露部下降或出现胎儿宫内窘迫；6.早产儿及低体重儿儿、多胎妊娠放宽剖宫产指征；6.不良分娩史（多次难产死产），珍贵儿；7.妊娠合并严重内外科疾患：妊娠合并心脏病，严重肝肾肺脑的疾病等。7.比较常见的社会因素：患者及家属强烈要求，拒绝阴道试产。大家可能有人要问了，那什么时间行剖宫产比较好呢？这就涉及到剖宫产的时机的选择问题：对于社会因素择期剖宫产的患者，理论上说一般在认真核实胎龄确认胎儿成熟的情况下，最好争取在有一定宫缩的前提下施术，以提高胎儿的应激能力，减少新生儿的发病率。但在临床工作中，我们发现在妊娠晚期接近预产期时，有时胎盘功能老化，羊水进行性减少，宫内环境不适合胎儿生存，随时有可能出现胎儿宫内缺氧；尤其是同时存在脐带缠绕的产妇，脐带随时有可能受压导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内。因此，一般我们建议患者在39周左右结束妊娠。对于其它有妊娠合并症的患者，在继续妊娠对母儿不利的情况下，在积极治疗合并症的同时，尽量选择有利于母体情况、胎儿存活可能性的时间施术。打个比方，妊高症。通过上述的内容，大家不难看出，剖宫产是解决各种高危妊娠及难产的非常有效的手段，但毕竟是一次手术，难免会存在有麻醉及手术的风险及术后的各项并发症和后遗症存在，相对于母体来说，剖宫产比阴道分娩损伤要大，恢复的时间要长。产妇术后发生感染、肠粘连、泌尿生殖道问题和宫外孕等发生率要高于正常分娩的产妇；无医学指征的剖宫产的新生儿因缺乏正常分娩的适应过程，易发生湿肺、呼吸窘迫综合症。国外有资料表明，剖宫产的孩子在入学后更容易发生注意力障碍、脾气暴躁、动作笨拙等感觉统和失调。因此没有医学指征的剖宫产其弊要大于利，对于准父母来说要认真权衡，听从专业医生的建议，不要为图一时之简便，而不顾自身长远利益。当然，也不能盲目的追求阴道分娩，在产程出现异常的情况下，固执己见，不听医生的劝阻，错失剖宫产的良机，导致母婴出现危险。谨记：一次顺利的剖宫产比一次困难的阴道分娩对母婴更有利。以上呢就是我在10年的妇产科临床工作中总结出来的关于分娩方式选择的一些经验，下面我就再简要的介绍一下在住院过程中产前产后的一些注意事项。在妊娠晚期要定期产前检查，如要求阴道分娩的产妇，在预产期之前如出现产兆，随时入院。一般在正式临产前，孕妇往往会出现一些症状，如不规则子宫收缩，常在夜间出现而白天消失，每次间隔时间可长可短，每次持续时间不长于30秒，孕妇可感到轻微腰酸，下腹轻微胀痛。正式临产前1—2天阴道出现少量血性粘液自阴道流出，称为见红。但在这种情况下，可继续等待，不需立即入院。如出现规律腹痛或于正式临产前发生胎膜破裂，羊水自阴道流出，就必须立刻入院。此时孕妇应平卧（打120来）立即到医院就诊，特别是臀位的产妇，要预防脐带脱垂。如到达预产期仍无产兆，也要入院待产，因为超过预产期胎盘逐渐老化，胎儿在宫内容易发生缺氧，在医院待产，每日听胎心4次，定期行胎心监护，安全系数要比在家大得多。对于有妊娠合并症的产妇，有情况要随时入院，根据医生的建议决定分娩方式及分娩时间。对于没有特殊异常情况要求择期剖宫产的产妇，可提前1-2天入院。这就是产前产妇应该注意的一些情况。在产后，对于正常分娩的产妇，产后要注意的是要勤排尿，不要因为怕侧切口疼痛而不下床，憋尿，因憋尿使膀胱充盈，影响子宫收缩，易导致产后出血；而且膀胱长期胀大，还易导致膀胱麻痹、排尿困难，这样势必要留置尿管导尿，这就有增加了泌尿道感染的几率。产后饮食呢要注意荤素搭配，防止便秘，多饮汤类，有助于乳汁分泌。一般术后5天出院。对于剖宫产术后的患者，术后6小时之内不能枕枕头，不能进食水，在此期间家属每隔1-2小时帮助产妇翻身活动1次，并要注意阴道流血的情况，有异常随时向护士报告。6小时之后可喝少量温开水，12小时之后可以喝少量米汤。如患者自觉恶心、面部及周身瘙痒，此为麻醉镇痛药的副作用，可用温毛巾擦拭，恶心的话要及时向护士报告，以期望早期应用止吐药。产妇要注意的是，在呕吐的时要按着点切口，以防锋线崩断。术后24小时左右可拔除尿管，产妇在家属的搀扶下要下床锻炼排尿，并适当活动防止肠粘连、肠梗阻及静脉血栓的形成，饮食上以半流食容易消化的食物为主，腹部切口医生会定期换药，一般术后6天出院。今天的课就讲到这里，我忠心的祝愿在座的每一位准妈妈在分娩期间都能平安顺利，宝宝美丽健康！谢谢大家！