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兰州市新型农村合作医疗分级诊疗病种患者知情同意书就诊医疗机构名称：年月日姓名性别年龄身份证号住院号入院诊断出院诊断科别入院时间出院时间转诊政策告知栏（此栏应在办理入院手续前告知并签字）1、符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在兰州市内相应级别的县、乡级定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销（例：某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元，转诊到县级及以上级别医院的病人，无论产生多少医疗费用，2015年新农合只报销500元，2016年报销200元，2017年不报销）。未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。2、出兰州市外外出务工、求学、长期在参合地以外居住和在参合地以外危、急、重症入院的分级诊疗病种参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，应在当地同级新农合定点医疗机构就诊，同时于3日内向户籍所在地的县（区）合管机构电话登记备案。出院后持在外务工、居住、就读等证明和其他住院资料，到户口所在乡镇卫生院报销，补偿按分级诊疗付费标准执行。未登记备案、证件不齐全或越级诊治的，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策规定执行。兰州市内跨县（区）之间按照市级统筹原则可在居住或务工所在地县、乡医疗机构住院享受直报待遇。3、各级各类定点医疗机构收治县（区）、乡两级分级诊疗范围内的病种时，首诊医生要履行告知义务，向参合患者解释新农合补偿政策。符合分级诊疗的参合患者，各定点医疗机构要动员其到相应级别的定点医疗机构诊疗，患者不愿转诊的，应填写《兰州市新型农村合作医疗分级诊疗病种患者知情同意书》，经患者（或亲属）签字认可后，新农合基金结算报销时按照相关规定予以报销，否则报销费用由定点医疗机构承担。病种确认（请在相应病种前的“□”内以“√”勾选）：（一）县级100种：□1上呼吸道感染(儿科)□2小儿支气管肺炎□3鼻窦炎（非手术）□（手术）□4大叶性肺炎□5鼻出血□6鼻中隔偏曲（手术）□7支气管哮喘（持续状态除外）□8支气管扩张□9间质性肺炎□10肺脓疡□11脓胸□12血气胸□13结核性胸膜炎□14新生儿窒息□15上消化道出血□16肝硬化（失代偿期除外）□17病毒性肝炎□18返流性食管炎□19胃息肉（手术）□20急性胰腺炎（水肿型）□21急性梗阻性化脓性胆管炎□22空腔脏器穿孔□23慢性萎缩性胃炎□24注：本知情同意书由医疗机构用无碳复写纸印制，一式两份，分别与新农合补偿资料、病历装订存档。急性肠炎(重症)□25急性细菌性痢疾□26肠梗阻□27脾破裂□28腹膜炎□29腹腔脓肿□30阑尾炎及周围脓肿（非手术）□（手术）□31溃疡性结肠炎□32肛瘘□33肛周脓肿（非手术）□（手术）□34胆囊息肉（手术）□35婴幼儿腹泻病□36胆囊结石（非手术）□（手术）□37病毒性心肌炎□38高血压病(2．3级)□39动脉粥样硬化□40冠心病（非介入治疗）□41高血压性心脏病□42肺源性心脏病□43心肌病（再同步化治疗除外）□44心瓣膜病（非手术）□45先天性心脏病（非手术）□46心力衰竭（难治性心衰除外）□47心律失常（射频消融．起搏除外）□48脑出血（除重症）□49急性肾小球肾炎□50急性肾盂肾炎□51慢性肾功能不全□52肾病综合征□53输尿管结石□54肾挫裂伤□55肾囊肿（非手术）□56前列腺增生症（手术）□57附睾炎□58附睾结核□59睾丸鞘膜积液□60颅脑挫裂伤（重症除外）□61硬膜外血肿□62硬膜下血肿□63周围神经炎□64面神经麻痹□65颈椎病□66皮层下动脉硬化性脑病□67晕厥（心源性除外）□68癫痫（持续状态除外）□69内耳眩晕症□70脑梗塞□71缺血缺氧性脑病□72短暂性脑缺血发作□73原发性甲状腺功能亢进症□74原发性甲状腺功能减退症□75糖尿病□76良性甲状腺瘤（手术）□77腕管综合征□78四肢骨折（非手术）□（手术）□79腰椎骨折（重症除外）□80肋骨骨折□81髌骨骨折□82骨盆骨折（重症除外）□83乳腺纤维瘤（手术）□84跟腱断裂□85下肢静脉曲张（手术）□86多处软组织损伤□87去除骨折内固定装置□88子宫脱垂（手术）□89葡萄胎（恶性除外）□90异位妊娠（手术）□91剖宫产□92正常分娩□93卵巢良性肿瘤□94功能性子宫出血（非手术）□（手术）□95新生儿高胆素血症□96过敏性紫癜（含并发症）□97血小板减少性紫癜□98营养不良性贫血□99白内障（单眼手术）□100慢性扁桃腺炎（手术）（二）乡级50种□1慢性扁桃体炎（非手术）□2急性肠炎□3小儿支气管炎□4阑尾炎（非手术）□5慢性胃炎□6前列腺增生症（非手术）□7腰肌劳损□8疱疹性咽炎□9上呼吸道感染□10小儿支气管肺炎□11急性扁桃体炎□12慢性胆囊炎□13附件炎□14骨性关节炎（非手术）□15风湿性关节炎□16腰椎间盘突出（非手术）□17化脓性中耳炎□18鼻窦炎□19慢性阻塞性肺病（签延期）□20盆腔炎□21高血压病□22锁骨骨折（非手术）□23颈椎病□24肩周炎□25慢性支气管炎□26宫颈炎□27淋巴结炎□28脑梗塞恢复期□29胆结石（非手术）□30前列腺炎□31脑神经衰弱□32正常分娩□33结膜炎□34软组织损伤合并轻度感染□35急性胃炎□36慢性肠炎□37牙周脓肿□38下尿路感染□39营养不良性贫血（轻度）□40细菌性痢疾□41功能性子宫出血（非手术）□42上下肢骨折（非手术）□43输尿管结石（非手术）□44急性乳腺炎□45痔疮（非手术）□46急性支气管炎□47梅尼埃病□48带状疱疹□49更年期综合症□50腹泻病医院工作人员已告知：属于分级诊疗病种的参合人员未到指定定点医疗机构就诊的，将按要求相应降低报销比例，患者本人已理解，并自愿降低报销比例直接住院。（该患者符合县□/乡□级分级诊疗第种疾病）患者或家属签字：年月日意见：经审核，以上内容真实有效，患者与转诊信息身份相符。首诊医生签字：主管医生签字：医疗机构合管科签字：年月日（机构盖章）